FORMULIR-V/M

PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA
DESA ………… KECAMATAN ………………
KABUPATEN GORONTALO
Jln. ………… Desa …………. Kec. …………… Kab. Gorontalo
No. Tlp. ……………., Email: ………………

… (nama desa), …(tgl), …(bln), …(thn)

Nomor : (no. surat) Kepada

Sifat : penting Yth. Saudara ………………(nama calon)
Lamp. : 1 (satu) rangkap Bakal Calon Kepala Desa
Hal : Pemberitahuan Hasil Penelitian Di -
Administrasi Syarat Calon. Tempat

Sesuai hasil penelitian oleh Panitia Pemilihan terhadap kelengkapan administrasi

syarat Calon atas nama:
Nama : …………………………………………..
NIK : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
diperoleh hasil bahwa kelengkapan adminsitrasi syarat calon
……………………………………………….. (telah memenuhi syarat / belum memenuhi
syarat)*). ………………………………………………….. (Kelengkapan adminsitrasi
syarat calon yang belum memenuhi syarat tersebut sesuai yang tercantum dalam
lampiran surat ini)**).
Olehnya diharapkan saudara segera melengkapi atau memperbaiki administrasi
syarat calon yang belum memenuhi syarat tersebut sesuai dengan ketentuan yang
berlaku**).
Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan, atas tindaklanjutnya diucapkan
terimakasih.

KETUA
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Stempel
Panitia ttd
Pemilihan ....................................

Tembusan:
1. Yth. Ketua Komisi Pemilihan, di Limboto;
2. Arsip.

Keterangan:
*) Pilih salah Satu
**) Apabila masih terdapat kelengkapan administrasi syarat Calon yang belum lengkap
 Lampiran
Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ……..
Nomor : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Perihal : Pemberitahuan Hasil Penelitian
Administrasi Syarat Calon.

HASIL PENELITIAN
KELENGKAPAN ADMINISTRASI SYARAT CALON

Bakal Calon Kepala Desa atas nama:

Nama : …………………………………………..
NIK : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Status : Bakal Calon
Alamat : …………………………………………..
Hasil penelitian terhadap administrasi syarat Calon sebagai berikut :
I. Dokumen/Hardfile

HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI

SYARAT CALON
NO. NAMA DOKUMEN KETERANGAN
TIDAK
ADA MS BMS
ADA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Surat Pencalonan
2. Surat Pernyataan
- Mencalonkan/bersedia mencalonkan diri sebagai Kepala Desa;
- Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
- Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
- Tidak akan mengundurkan diri dari Calon; dan
 - Akan menaati segala ketentuan tentang Pemilihan Kepala Desa.
3. Daftar riwayat hidup
4. - Fotocopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik Warga Negara Republik Indonesia *)
atau Surat Keterangan Kependudukan
- Umur yang tercantum pada fotocopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik Warga
**)
Negara Republik Indonesia atau Surat Keterangan Kependudukan ***)
5. Fotocopi ijazah/STTB Sekolah Menengah Pertama atau sederajat, surat
keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/STTB, syahadah, atau
sertifikasi yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ****)
7. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Pidana Penjara dari bersangkutan *****)
8. Surat Keterangan Pengadilan
- Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.
- Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
9. Surat keterangan sehat jasmani dari Rumah Sakit Umum Daerah/Pusat
Kesehatan Masyarkat.
10. Surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif
dari rumah sakit umum Daerah atau instansi berwenang.
11. Surat keterangan dari kepala Dinas PMD bahwa:
- Tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
- Bukan Penjabat Kepala Desa;
- Tidak pernah mengundurkan diri sebagai Kepala Desa; dan
- Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Kepala Desa.
12. 1. Dokumen laporan harta kekayaan.
2. Surat Tanda Terima telah menyerahkan dokumen laporan harta kekayaan dari
Inspektorat
13. Dokumen visi dan misi Calon
14. 1. Salinan surat pengunduran diri dari jabatan anggota BPD
2. Tanda Terima Surat pengunduran diri jabatan anggota BPD
 15. 1. Salinan surat pengunduran diri dari jabatan Perangkat Desa
2. Tanda terima surat pengunduran diri dari jabatan Perangkat Desa
16. 1. Salinan Surat Pengunduran Diri Dari jabatan direksi, komisaris, dewan
pengawas atau pengurus pada BUMN, BUMD atau BUMDes ******)
2. Tanda Terima Surat Pengunduran Diri Dari jabatan direksi, komisaris, dewan
pengawas atau pengurus pada BUMN, BUMD atau BUMDes ******)
17. Surat keterangan dari Kepala Dinas:
- Telah menyerahkan kepada Bupati LPPD Akhir Masa Jabatan, dan LPPD
Akhir Tahun Anggaran sesuai yang ditentukan.
- Telah menyampaikan LKPPD kepada BPD sesuai yang ditentukan.
28. Surat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian
19. Foto bukti telah menempelkan pada papan pengumuman bahwa yang
bersangkutan pernah menjalani pidana penjara karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih
bagi Bakal Calon yang telah 2 (dua) tahun atau lebih menjalani pidana penjara.
20. Pas foto warna ukuran 3 cm X 4 cm 6 (enam) lembar *******)

II. Softfile

HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI

SYARAT CALON
NO. JENIS SOFTFILE KETERANGAN
TIDAK
ADA MS BMS
ADA
Softfile bentuk PDF dari dokumen sebagaimana yang disebutkan pada angka
1.
romawi I

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan semestinya.

PANITIA PEMILIHAN
 Stempel
Panitia
Pemilihan Ttd ttd ttd
Nama/Ketua Nama/Wakil Ketua Nama

ttd ttd
Nama Nama

Salinan Berita Acara ini disampaikan kepada:

1. Yth. Ketua Komisi Pemilihan, di Limboto;
2. Arsip

Keterangan:
- MS : Memenuhi Syarat
- BMS : Belum Memenuhi Syarat
*) = Jelaskan jenis dokumen yang diterima apakah KTP atau Surat Keterangan Kependudukan.
**) = Jika umur cukup atau lebih 25 tahun saat mendaftar dinyatakan MS.
***) = Jika umur tidak cukup 25 tahun saat mendaftar dinyatakan BMS.
****) = Dinyatakan MS jika SKCK asli.
*****) = Surat ini harus ada jika dalam SKCK atau Surat Keterangan Pengadilan tidak terdapat keterangan yang menyebutkan bahwa Bakal Calon
Bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
******) = Komisaris dalam ketentuan tidak termasuk kedudukan Kepala Desa sebagai komisaris dalam BUMDes
******) = Pasfoto sesuai yang ditentukan.

Tata Cara Pengisian :

- Tulis “ADA” pada Kolom (3) jika dokumen administrasi syarat Calon ada.
- Tulis “TIDAK ADA” pada Kolom (4) jika dokumen administrasi syarat Calon tidak ada.
- Tulis “MS” pada Kolom (5) jika dokumen administrasi syarat Calon sudah bersesuaian.
- Tulis “BMS” pada Kolom (6) jika dokumen administrasi syarat Calon belum bersesuaian.
 FORMULIR-XI/D

PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA
DESA …………..… KECAMATAN ………………
KABUPATEN GORONTALO
Jln. ………… Desa …………. Kec. …………… Kab.
Gorontalo ………
No. Tlp. ……………., Email: ………………

………………, …., ………… 2020

Kepada Yth.
Bakal Calon Kepala Desa Saudara (i) ………………………….*)
Di –
Tempat

TANDA TERIMA SURAT

No Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

Surat dari Panitia Pemilihan Kepala Desa
………………
Nomor : ……………………………….. Pemberitahuan Berkas
1 (satu)
1 Perihal: Tanda Terima Penyerahan Hasil Administrasi Syarat Calon
berkas
Penelitian Kelengkapan yang belum lengkap
Administrasi Syarat Calon
Tanggal Surat: ….., ……………. 2021

Diterima Tanggal : …, ………………… 2021

Penerima : Pengirim :
Bakal Calon Panitia Pemilihan

Stempel
Panitia
…………………………………..*) Pemilihan
…………………………………..

Keterangan:
*) : Nama Bakal Calon