KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
- Kampus Utama : Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, 65112 Telp (0341) 566075, 571388 Fax (0341) 556746
- Kampus I : Jl. Srikoyo No. 106 Jember, Telp (0331) 486613
- Kampus II : Jl. A. Yani Sumberporong Lawang Telp. (0341) 427847
- Kampus III : Jl. Dr. Soetomo No. 46 Blitar Telp. (0342) 801043
- Kampus IV : Jl. KH Wakhid Hasyim No. 64B Kediri Telp. (0354) 773095
- Kampus V : Jl. Dr. Soetomo No. 5 Trenggalek Telp (0355) 791293
- Kampus VI : Jl. Dr. Cipto Mangunkusomo No. 82A Ponorogo Telp (0352) 461792
Website : Http://www.poltekkes-malang.ac.idEmail : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

SURAT KETERANGAN KULIAH

NOMOR :KH.04.01./4.3/ /2020

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Budiono,S.Kp.,M.Kes.
NIP : 196907122001121001
Jabatan : Ketua Program Studi D-III dan D-IV Keperawatan Lawang

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Ervina Lidya Istanti
Nomor Induk Mahasiswa : P17221183041
Tempat, Tanggal Lahir : Malang,16 Februari 2000
Jurusan/Program Studi : Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan Lawang
Tingkat/Semester : III (Tiga) Semester : VI
Tahun Akademik : 2020/2021
Nama Orang Tua/Wali : Suyadi
NIP/NRP/NIK : 3910222410670
Pangkat / Golongan : Kapten Inf
Keperluan : Pengajuan Tunjangan Anak
Instansi : Dodik Bela Negara
Alamat Rumah : Jl. Sudirman no. 60, rt/rw 10/02, Dusun Krajan, Desa Kasembon,
Kecamatan Bululawang, Kabupaten Malang

Adalah benar-benar mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Jurusan Keperawatan Program
Studi Sarjana Terapan Keperawatan Lawang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lawang, 10 Februari 2021

Ketua Prodi D-III Dan D-IV Keperawatan Lawang

Budiono, S.Kp.,M.Kes.
NIP. 19690712001121001