ANALISA KASUS

Tn.S berusia 64 tahun mengatakan dirinya datang ke Panti Tresna Werdha 6 bulan
yang lalu Tn. S datang ke panti dengan luka di bagian kaki sebelah kiri. Sebelum datang ke
panti Tn.S mengatakan mengalami kurang sehat. Sekarang Tn.S mengatakan mengalami
masalah penyakit diabetes beliau mengatakan warnah kulit berubah menjadi hitam. Postur
tulang membungkuk, suhu 37 0 C, tekanan darah 124/79 mmHg, nadi 92/menit, Respirasi 20x
/menit berat badan 43 kg, tinggi badan 163 cm, tingkat kesadaran composmentis.
Pengkajian dilakukan pada tanggal 08 Febuari 2021 pukul 09. 00 WIB di wisma
Teratai Tn.S mengatakan luka dikaki sebelah kanan dan nyeri pada bagian luka,klien
mengatakan tidak nyaman dengan luka nya dikaki terdapat pus dengan luas pada kaki yang
luka, klien mengatkan susah saat beraktivitas
untuk aktivitas berjalan Tn.S sulit dan merangkak serta meminta bantuan dngan
orang disekitar Dan pada tanggal 10 februari 2021 pukul 08.00 WIB, dengan keluhan nyeri
pada bagian luka, terasa kaku saat aktifitas. Klien mengatakan tidak ada sakit dibagian
persendian kaki.Tn. S mengatakan sering terbangun waktu tidur dimalam hari karena
merasa panas ada suatu hal yang kadang mengganggu pikirannya,Tn.S mengatakan waktu
tidurnya ±6 jam diwaktu malam.
 A. NALISA DATA

Nama : Kakek Sumadi

Umur : 64 Tahun
Dx. Medis : Diabetes Militus
Wisma : Teratai
No Analisa Data Etiologi Masalah
1. DS : Penurunan Resiko Gangguan
 Ny.S mengatakan mengalami mobilitas, Integritas
kurang sehat. Sekarang Ny.S proses Kulit/Jaringan
mengatakan mengalami masalah penuaan
penyakit kulit dan beliau
mengatakan warnah kulit berubah
menjadi hitam. Postur tulang
membungkuk
DO :
 Mata Ny.S tampak agak keruh
dikeduanya
 Saat berjalan tampak meraba-raba
dinding dan dengan hati-hati dan
pelan
2. DS : Risiko Peningkatan
 Ny.S mengatakan luka masih basah Infeksi Leukosit
dan berbau
 klien mengatakan ada luka
dikaki sebelah kiri
 klien mengatakan luka sejak 6
saat masuk ke panti

DO :
 Terdapat pus didaerah kaki yang
luka
 Leukosit 27.33 [10^3/ul]
Tampakedema,terdapat (luka
 terbuka) ukuran 2x2x3 cm

Diagnosa Yang Mungkin Muncul

1. Gangguan integritas kulit/jaringan b/d Kerusakan jaringan Lapisan kulit Neuropati
perifer
2.
 PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

DATA PENDUKUNG DIAGNOSIS KEPERAWATAN OUTCOMES INTERVENSI

Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi
Data Pendukung dengan
masalah : jaringan kulit
DS : D.013 Gangguan integritas L.1412 TUJUAN KHUSUS I.1135 Perawatan integritas kulit
 Ny.S mengatakan 8 kulit/jaringan b/d 5 Setelah dilakukan intervensi 3 Observasi :
mengalami kurang Kerusakan jaringan keperawatan selama 1 - Idetifikasi penyebab gangguan
sehat. Sekarang
Ny.S mengatakan Lapisan kulit Neuropati pertemuan, diharapkan integritas kulit
mengalami masalah perifer integritas kulit dan jaringan Terapeutik :
penyakit kulit dan
beliau mengatakan Kriteria hasil : - Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
warnah kulit berubah 1. Perfusi jaringan menurun baring
menjadi hitam.
Postur tulang 2. Kerusakan jaringan - Lakukan pemijatan pada area
membungkuk menurun penonjolan tulang
DO : 3. Kerusakan lapisan kulit - Bersihkan perineal dengan air hangat,
 Tn.S Merasakan menurun terutama selama periode diare
nyeri 4. Suhu kulit cukup menurun - Gunakan produk berbahan petroleum
 Saat berjalan atau minyak pada kulit kering
tampak meraba-raba Edukasi :
dinding dan dengan - Anjurkan menggunakan pelembab
hati-hati dan pelan - Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
- Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya
Data Pendukung dengan
masalah : Diabetes melitus
DS : D.0141 Risiko Infeksi b.d L. TUJUAN KHUSUS I. Penjegahan Infeksi
Peningkatan
 Ny.S mengatakan Setelah dilakukan Observasi :
Leukosit.
luka masih basah tintdakan keperawatan
- Monitor tanda dan gejala infeksi
dan berbau selama 1x 24 jam maka
 klien tingkat infeksi menurun lokal dan sistematik
mengatakan ada Terapeutik :
luka dikaki Kriteria hasil :
sebelah kiri - Berikan perawatan kulit pada area
1. Tingkat nyeri
 klien edema
mengatakan menurun
luka sejak 6 saat - Cuci tangan sebelum dan sesudah
2. Integritas kulit dan
masuk ke panti kontak dengan pasien dan lingkungan
jaringan membaik
DO : pasien
3. Kontrol resiko
 Terdapat pus Edukasi :
meningkat
didaerah kaki yang - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
luka - Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
 Leukosit
27.33[10^3/ul] Kolaborasi :
 Tampakedema,terda - Kolaborasi pemberian analgetik
pat (luka terbuka) Perawatan luka
ukuran 2x2 cm, Observasi :
kedalaman luka 1
inc - Monitor karakteristik luka
(drainase, warna ukuran, bau)
- Monitor tanda tanda infeksi
Terapeutik :
- Lepaskan balutan dan plester
seccara perlahan
- Bersihkan dengan Nacl
- Bersihkan jaringan nikrotik
- Berikan salaf yang sesuai kekulit
- Pertahan teknik steril saat melakkan
perawatan luka
Edukasi :
- Jelaskan tanda dan gejalah infeksi
Kolaborasi:
- Kolaborasi prosedur debridement
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tangga Evaluasi
No Diagnosa Keperawatan Implementasi
l

1. Sabtu, 09 Gangguan integritas Perawatan integritas kulit S :

Februari
kulit/jaringan b/d Kerusakan Observasi : - Tn.S mengatakan akan lebih
2021
jaringan Lapisan kulit - Idetifikasi penyebab gangguan integritas mengontrol lingkungan sekitar
mengingat di rumah itu di huni
Neuropati perifer kulit oleh para lansia
- Tn.S mengatakan memahami
Terapeutik : informasi yang telah diberikan
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring O:
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan - Tn.S tampak dapat menerima dan
memahami informasi yang
tulang
diberikan mengenai bagaimana
- Bersihkan perineal dengan air hangat, mengontrol lingkungan dan terapi
relaksasi
terutama selama periode diare
- Gunakan produk berbahan petroleum atau A : Masalah keperawatan teratasi
minyak pada kulit kering P : Intervensi dilanjutkan ke diagnosa
kedua
Edukasi :
- Anjurkan menggunakan pelembab
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
 - Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya

2. Rabu, 10 Infeksi b.d Melakukan Pengcegahan Infeksi S:

Februari
Peningkatan Observasi : - Klien mengatakan luka
2021
Leukosit - Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal masih basah bau
- Klien mengatakan ada luka
dan sistematik dikaki sebelah kiri
Terapeutik :
O:
- Membeerikan perawatan kulit pada area
- Terdapat pus didaerah kaki
edema yang luka
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah - 27.33[10^3/ul]
- Tampak edema, terdapat
kontak dengan pasien dan lingkungan
(luka terbuka),ukuran 2x2 cm
pasien kedalaman luka 1 inc

A:
Edukasi :
- Masalah belum teratasi
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi gangguan integritas kulit
- Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka P:
intervensi dilanjutkan
Kolaborasi : - Melakukan perawatan luka
- Melakukan kolaborasi pemberian analgetik - Melakukan edukasi perawatan kulit

- Melakukan Perawatan luka

Observasi :
 - Memonitor karakteristik luka
(drainase, warna ukuran, bau)
- Memonitor tanda tanda infeksi

Terapeutik :
- Melepaskan balutan dan plester
seccara perlahan

- Memebersihkan dengan Nacl

- Membersihkan jaringan nikrotik

- Memberikan salaf yang sesuai

Kekulit
- Mempertahan teknik steril saat
melakkanperawtan luka

Edukasi :
- Menjelaskan tanda,gejala infeksi

Kolaborasi:
- Melakukan kolaborasi prosedur
debridement