UJIAN AKHIR SEMESTER ONLINE TA.

20201
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS HALU OLEO

MATA KULIAH : FARMASI KLINIK

WAKTU : 15 JANUARI 2021
PENGAMPU : SUNANDAR IHSAN

SOAL 1

Ny. Jasmin umur 85 tahun BB 46 kg mengeluh napas pendek-pendek dan nyeri dada dan
merasa tidak infark miokard. Serum kreatinin 1,6 mg/dL. Dokter menduga oversedasi dari
peresepan narkotika dan ketorolak 30 mg tiap 6 jam intra vena.
Pasien memiliki sejarah Heart Failure (HF) berat, angina diterapi dengan lisinopril 10
mg/hari, furosemide 40 mg/hari, aspirin 81 mg/hari, ISDN 30 mg/hari. Dosis lisinopril
dinaikan menjadi 20 mg/hari dan furosemide menjadi 40 mg 2 kali/hari.
TD 110/66 mmHg, Urin output 20 – 30 mL/jam selama 4 jam sejak diberi ketorolak.

Pertanyaan:
Apa yang menjadi permasalahan pasien? Jelaskan faktor risiko obat terkait kondisi pasien,
apakah ada DRP, termasuk polifarmasi, jika terjadi DRP maka berikan penyelesaannya
bagaimana, termasuk jika terkait dosis apakah dinaikan atau di turunkan maka berikan
penyelesaiannya). Jelaskan permasalahan tersebut dengan pendekatan farmakokinetika pada
LANSIA.
Jika ada permasalah terapi maka selesaikan berdasarkan prinsip-prinsip farmakoterapi dengan
alasanya dalam penetapan masalah dan penentuan terapi.
 Penyelesaian
Identifikasi pasien
Nama : Jasmin
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 85 tahun
Berat badan : 46 kg

1. Permasalahan Pasien
Pasien merupakan pasien dengan kategori “lansia” dimana pemberian obat harus diberikan
dengan hati-hati. Pasien memiliki permasalahan dimana obat yang diresepkan tidak tepat
(DRP pasien) dengan kondisi pasien dimana pasien memiliki gangguan ginjal (nilai serum
kreatinin tidak normal) namun menggunakan obat yang dapat memperparah gangguan ginjal
tersebut (penggunaan obat NSAID dan ACE inhibitor).

Faktor resiko : Penggunaan obat NSAID dan ACE inhibitor secara bersamaan yang dapat
meningkatkan fakto resiko gagal ginjal

2. SOAP
Subjektif :
 Pasien mengeluh napas pendek-pendek
 nyeri dada dan merasa tidak infark miokard
 Pasien memiliki riwayat Heart Failure (HF) berat, angina diterapi dengan lisinopril 10
mg/hari, furosemide 40 mg/hari, aspirin 81 mg/hari, ISDN 30 mg/hari. Dosis lisinopril
dinaikan menjadi 20 mg/hari dan furosemide menjadi 40 mg 2 kali/hari.
Objektif :
 Serum kreatinin 1,6 mg/dL (Normal : 0,5-1,1 mg/dL)
 TD 110/66 mmHg (120/80 mmHg)
 Urin output 20 – 30 mL/jam selama 4 jam sejak diberi ketorolak (Dalam kondisi
normal output urine sekitar 1400-1500 ml per 24 jam, atau sekitar 30-50 ml per jam.
Pada orang dewasa)
Assessment
 Penggunaan ACE inhibitor dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Penggunaan obat
golongan ACE inhibitor yang diindikasikan untuk penatalaksanaan gagal jantung dan
memperbaiki fungsi ginjal dengan meningkatkan curah jantung. Namun, obat ini dapat
mengurangi tekanan filtrasi kapiler glomerulus arteriol eferen dan memicu gagal ginjal
akut pada pasien.
 13% kejadian azotemia telah dilaporkan pada penduduk LTCF yang dimulai dengan
pengobatan NSAID jangka pendek. Konsentrasi natrium serum rendah, diuretik dosis
tinggi, diabetes, gagal jantung parah (berdasarkan New York Heart Association [NYHA]
class IV), penggunaan penghambat ACE kerja-panjang, dan penggunaan NSAID secara
bersamaan menjadi faktor risiko dalam induksi gagal ginjal akut. Sehingga, harus
dipantau secara ketat saat ACE inhibitor mulai digunakan dan saat dosis ACE inhibitor
ditingkatkan.
 Prostaglandin ginjal (PGE2, PGI2) meningkatkan atau membantu mempertahankan
aliran darah ginjal bila fungsi ginjal terganggu oleh penyakit ginjal intrinsik, gagal
jantung, penyakit hati dengan asites, atau hipertensi. Oleh karena itu, penggunaan
inhibitor prostaglandin, seperti ketorolac dapat peningkatan risiko gagal ginjal akut.
Penggunaan ketorolac melebihi dosis maksimum untuk lansia, yaitu 15 mg setiap 6 jam.

Plan
 Penghentian penggunaan ketorolac dan aspirin. NSAID dan COX-2 inhibitor seharusnya
dihindari karena akan menyebabkan retensi cairan, perburukan fungsi ginjal dan gagal
jantung (Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, 2015).
 Penghentian penggunaan ISDN. ISDN digunakan sebagai alternatif pengobatan apabila
pasien intoleran terhadap ACEI ataupun ARB (Perhimpunan Dokter Spesialis
Kardiovaskular Indonesia, 2015).
3. Permasalahan tersebut dengan pendekatan farmakokinetika pada LANSIA.
Seiring penuaan, usia lanjut memiliki massa tubuh lebih rendah dengan lemak yang lebih
banyak dibanding usia muda. Beberapa obat yang larut lemak memiliki peningkatan volume
distribusi sehingga tingkat pembersihan relatif memanjang pada orang tua. Perubahan
metabolisme obat di hati yaitu penurunan metabolisme oksidatif oleh enzim sitokrom P450
(CYP) di hati. Selain itu, eliminasi obat terjadi melalui ginjal, dan fungsi ginjal sering
menurun seiring pertambahan usia. Pertimbangan dalam praktik peresepan pada pasien usia
lanjut harus menjadi perhatian, terutama pada obat larut lemak, obat yang dimetabolisme
melalui enzim CYP, dan obat yang diekskresikan oleh ginjal.

Kesimpulan
Kesimpulan dari kasus diatas, obat-obat yang tetap digunakan yaitu lisinopril 10 mg/hari
(dosis awal) dan 20 mg/hari (dosis lanjutan), dan furosemide menjadi 40 mg/hari (dosis awal)
dan 40 mg 2 kali/hari (dosis lanjutan).

No Golongan Nama Dosis Keterangan

obat Obat
1. Diuretik Furosemid 40 mg Diuretik dengan cepat menghilangkan sesak
napas dan meningkatkan kemampuan
melakukan aktivitas fisik. Diuretik
mengurangi retensi air dan garam sehingga
mengurangi volume cairan ekstraseluler, arus
balik vena dan preload. Untuk tujuan ini
biasanya diberikan diuretik kuat yaitu
furosemid dengan dosis awal 40 mg,
ditingkatkan sampai diperoleh diuresis yang
cukup
2. ACEI Lisinopril 10 mg Obat ini menghambat konversi angiotensin I
menjadi angiotensin II. Efek terhadap gagal
jantung mungkin multifaktorial, tetapi
mekanisme penting ialah inhibisi parsial jalur
renin-angiotensin-aldosteron dan mengurangi
aktivitas simpatetik menghasilkan
 vasodilatasi, natriuresis dan penurunan
tekanan darah. ACE inhibitor berguna
mengurangi sesak nafas dan mengurangi
frekuensi eksaserbasi akut gagal jantung. Obat
ini sebaiknya dimulai dengan dosis kecil pada
orang tua dan dinaikkan bertahap sesuai
dengan fungsi ginjal. Pada umumnya
pemberian dosis pada orang tua ialah setengah
dosis pasien muda.12,13
(Imaligy., 2014)

 Penggunaan furosemid dan lisinopril secara bersamaan dapat menyebebkan interaksi

farmakodininak (sinergis) sehingga menyebakan hipotensi/penurunan tekanan darah
secara ekstrim sehingga sebaiknya dikonsumsi dalam waktu yang berbeda (Medscape
Drug Intereraction)
 Diuretik kuat tidak mengurangi mortalitas gagal jantung, penggunaan diuretik harus
dikombinasi dengan ACE inhibitor (Imaligy., 2014).
 Pada usia lanjut, akan mengalami abnomalitas seperti kenaikan serum kreatinin akibat
penggunaan ACE-I (lisinopril) sehingga disarankan bagi pasien untuk
mempertimbangkan pengurangan dosis.
SOAL 2
Tn. Jamal umur 66 th, BB 69 kg TB 158 cm masuk rumah sakit dengan keluhan pusing,
berkeringat dingin, mual dan sesak. Tn Jamal diketahui sudah 5 tahun terakhir menderita
diabetes dan mendapat glimepirid 1 mg 1 x sehari. Tn Jamal juga telah menderita hipertensi
selama 6 tahun dan mendapat diuretik tiazid 25 mg sehari dan bisoprolol 10 mg sehari. Hasil
pemeriksaan kadar gula sewaktu menunjukan 300 mg/dL. Tekanan darah 145/95 mmHg. Tn.
Jamal juga sudah 2 hari menderita flu dan mengkonsumsi tremenza sampai beberapa jam
sebelum masuk rumah sakit, serta luka dikaki yang kotor. Hasil pemeriksaan tanda vital
Suhu; 37,5 C, Nadi 110 x/menit, Pernapasan 18x/menit.
Hasil pemeriksaan Lab:
Hb1Ac: 8,5 % HDL: 45 mg/dL
TG: 300 mg/Dl SGOT: 40 U/ml
SGPT: 45 U/L Kreatin: 2,0 mg/dL
Asam Hidroksibutirat/keton: 2,5 mmol/L
pH arterial: 6,9 Kalium: 3,0 mEq/L
Kadar Bikarbonat: 11 mEq/L

Bagaimana tatalaksana kasus diatas, jika ditemukan DRP sebutkan jenis dan kategori DRP
nya serta penyelesaiannya..

- SELAMAT BEKERJA -