Anda di halaman 1dari 3

PERNYATAAN KEPEMILIKAN MANFAAT

PT __________________________

Perseroan Terbatas “PT. _________________________” berkedudukan di


_____________ (“Perseroan”), dengan ini menyatakan bahwa dalam Perseroan
terdapat pemilik manfaat sebagaimana yang dimaksud dalam Peraturan Presiden
Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2018 (“Perpres 13/2018”) juncto Peraturan
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor 15 Tahun 2019 (“Permen 15/2019”).

Bahwa pemilik manfaat dari Perseroan adalah:

1. Kriteria* (a/b/c/d/e/f/g)
Nama :
NIK :
Tempat, tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Alamat :

NPWP :
Hubungan antara Korporasi
dan Pemilik Manfaat :

2. Kriteria* (a/b/c/d/e/f/g)
Nama :
NIK :
Tempat, tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Alamat :

NPWP :
Hubungan antara Korporasi
dan Pemilik Manfaat :

3. Kriteria* (a/b/c/d/e/f/g)
Nama :
NIK :
Tempat, tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Alamat :
NPWP :
Hubungan antara Korporasi
dan Pemilik Manfaat :

4. Kriteria* (a/b/c/d/e/f/g)
Nama :
NIK :
Tempat, tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Alamat :

NPWP :
Hubungan antara Korporasi
dan Pemilik Manfaat :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun juga, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna memenuhi
ketentuan dalam Perpres 13/2018 juncto Permen 15/2019.

Jakarta, 2019
Yang menyatakan :

(materai 6000)

Keterangan:

Kriteria Pemilik Manfaat dari Perseroan Terbatas berdasarkan Perpres 13/2018 juncto
Permen 15/2019:

a. Memiliki saham lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada perseroan terbatas
sebagaimana tercantum dalam anggaran dasar;
b. Memiliki hak suara lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada perseroan
terbatas sebagaimana tercantum dalam anggaran dasar;
c. Menerima keuntungan atau laba lebih dari 25% (dua puluh lima persen) dari
keuntungan atau laba yang diperoleh perseroan terbatas per tahun;
d. Memiliki kewenangan untuk mengangkat, menggantikan, atau memberhentikan
anggota direksi dan anggota dewan komisaris;
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
e. Memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan
perseroan terbatas tanpa harus mendapat otorisasi dari pihak manapun;
f. Menerima manfaat dari perseroan terbatas;
g. Merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas kepemilikan saham perseroan
terbatas.