Permohonan Izin

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIMPEH
Alamat: Jl.Bougenvil Pinang Makmur- Kec. Timpeh-Dharmasraya Kode pos 27678
Email : Puskesmastimpehoke@gmail.com
PERMOHONAN IZIN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hidayatullah, A.Md, Gz
NIP : 19960826 201902 1 001
Pangkat/Gol : Pengatur/ IIc
Jabatan : Pengelola Gizi
Unit Kerja : Puskesmas Timpeh
Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk tidak masuk bekerja selama 4 (empat) hari, pada
hari Sabtu s/d Rabu tanggal 2 s/d 5 November dengan alasan, yaitu Latsar CPNS tahun 2019.
Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.
Menyetujui Timpeh, Oktober 2019

Kepala UPT Puskesmas Timpeh Hormat Kami
Hj. Yulisna, S.Tr. Keb Hidayatullah, A.Md, Gz

NIP. 19660712 198803 2 005 NIP. 19960826 201902 1 001
DINAS KESEHATAN
PERMOHONAN IZIN

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk tidak masuk bekerja / izin pulang sebelum waktunya /
pemberitahuan terlambat masuk bekerja *) selama………………hari/jam/menit*), pada hari
………………….tanggal……………………dengan alasan, yaitu……………………….
Menyetujui/Tidak Menyetujui
*)…………..( Pejabat yang berwenang**,) Hormat Kami
…………………………. ..............................................
NIP…………………………
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

UPT PUSKESMAS KAB.DHARMASRAYA
UNIT LAYANAN PUSKESMAS TIMPEH
Alamat : Jln.Bougenville Pinang Makmur Kecamatan Timpeh - 27678.
PERMOHONAN IZIN

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
…………………………. ..............................................
NIP…………………………
DINAS KESEHATAN
PERMOHONAN IZIN

Nama : ………………...............
NIP :…………………………
Pangkat/Gol : ………………………...
Jabatan : ………………………...
Unit Kerja : ………………………...
…………………………. ………………………………
NIP………………………… NIP………………………….
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
**) Pejabat yang berwenang sesuai dengan peraturan…………….

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN KELUAR KANTOR PADA JAM KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, memberikan izin kepada :
Nama : ……………………………
NIP : …………………………...
Pangkat/Gol : ……………………………
Jabatan : …………………………...
Unit Kerja : …………………………..
Untuk melakukan keperluan pribadi, yaitu :………………………..(sebutkan nama keperluannya) pada
jam kerja, yaitu pada pukul ……………………sampai dengan pukul………………………………
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
………………………………….
Pimpinan
…………………………………….
NIP………………………………...

PERMOHONAN IZIN
Nama : Yulisna, A.Md.Keb, SKM

NIP : 19660712 198803 2 005
Pangkat/Gol : PenataTk I /IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Timpeh
Unit Kerja : Puskesmas Timpeh.
Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Dharmasraya untuk tidak masuk bekerja selama 12 hari, Jumat s/d Sabtu, tanggal 22 Desember 2017 s/d 6
Januari 2018,dengan alasan yaitu : Melaksanakan Umroh.
Demikian saya sampaikan kepada Bapak, Atas Perhatiannya saya ucapkan Terimakasih.
Timpeh, 5 Desember 2017

Yang bermohon
Yulisna, A.Md.Keb, SKM

NIP. 19660712 198803 2 005
PERMOHONAN IZIN
Nama : Ifna, A.Md.Keb

NIP : 19800128 200604 2 016
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/II d
Jabatan : Koordinator Program Puskesmas Timpeh.
Unit Kerja : Puskesmas Timpeh.
Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Ibuk Pimpinan Puskesmas Timpeh untuk tidak
masuk bekerja selama 8 hari, Senin s/d Selasa, tanggal 15 Januari 2018 s/d 23 Januari 2018,dengan
alasan yaitu : Diklat Jabfung Bidan Ahli.
Selama Meninggalkan Tugas Seluruh Tanggung Jawab Kerja saya, sepenuhnya saya serahkan
kepada Sdr. Asniwati, A.Md.Keb ( Pengelola Program KIA Puskesmas Timpeh ).
Demikian saya sampaikan kepada Ibuk, Atas Perhatiannya saya ucapkan Terimakasih.
Timpeh, 11 Januari 2018

Yang bermohon
Ifna, A.Md.Keb
NIP. 19800128 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
PERMOHONAN IZIN

Nama : ………………..............
NIP :…………………………
Pangkat/Gol : ………………………...
Jabatan : ………………………...
Unit Kerja : ………………………...
…………………………. ………………………………
NIP………………………… NIP………………………….
Keterangan :

DINAS KESEHATAN
PERMOHONAN IZIN

Nama : ………………..............
NIP :…………………………
Pangkat/Gol : ………………………...
Jabatan : ………………………...
Unit Kerja : ………………………...
…………………………. ………………………………
NIP………………………… NIP………………………….
Keterangan :


Nama : ……………………………
NIP : …………………………...
Jabatan : …………………………...
Unit Kerja : …………………………..
………………………………….
Pimpinan
Hj.Yulisna,Amd.Keb,SKM
NIP : 19660712 198803 2 005


Nama : ……………………………
NIP : …………………………...
Jabatan : …………………………...
Unit Kerja : …………………………..
………………………………….
Pimpinan
Hj.Yulisna,Amd.Keb,SKM
NIP : 19660712 198803 2 005

Permohonan Izin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Permohonan Izin

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyetujui Timpeh, Oktober 2019

Hj. Yulisna, S.Tr. Keb Hidayatullah, A.Md, Gz

Yang bertanda tangan dibawah ini :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

SURAT IZIN KELUAR KANTOR PADA JAM KERJA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulisna, A.Md.Keb, SKM

Timpeh, 5 Desember 2017

Yulisna, A.Md.Keb, SKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ifna, A.Md.Keb

Timpeh, 11 Januari 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

SURAT IZIN KELUAR KANTOR PADA JAM KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, memberikan izin kepada :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

SURAT IZIN KELUAR KANTOR PADA JAM KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, memberikan izin kepada :

Anda mungkin juga menyukai