ANAMNESA GIZI

Nomor : SOP/GIZI/ 0/05.23/2018

No. Revisi :

SOP Tgl Terbit :

Halaman :1/2

PUSKESMAS dr. Agung Subroto

GRABAG I
NIP.196908012002121009

1. Pengertian Wawancara yang dilakukan terhadap seseorang untuk memperoleh data

meliputi asupan makanan termasuk komposisi, pola makan, diet saat ini dan
data lain yang terkait

2. Tujuan Untuk memperoleh dan mengumpulkan data dari seseorang atau pasien

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas no:188.45/03/VII.02/05.23/2018 tentang Jenis-Jenis

Pelayanan di Puskesmas Grabag 1
4. Referensi Buku Saku Asuhan Gizi di Puskesmas

5. Prosedur 1. Pasien yang dilakukan asesmen gizi meliputi pasien rawat inap dan
pasien yang melakukan konsultasi gizi rawat jalan
2. Petugas melakukan wawancara asesmen gizi kepada pasien
3. Petugas melakukan pencatatan data pasien meliputi No. RM, Nama,
Tanggal lahir
4. Petugas melakukan pencatatan formulir asuhan gizi meliputi tanggal
asesmen, ruangan/kelas, jenis kelamin, diagnosis medis dan alamat
pasien
5. Petugas melakukan pencatatan asesmen gizi meliputi data antropometri,
data klinik/fisik
6. Petugas melakukan pencatatan dietary history pasien
7. Petugas melakukan pencatatan diagnosis gizi, intervensi gizi dan
monitoring evaluasi
Bagan Alir
(bila perlu)

Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

6. Unit terkait a. Pendaftaran

b. Rawat inap
c. Gizi

7. Dokumen a. Rekam medis

terkait b. Buku kunjungan klinik gizi
c. Buku kunjungan rawat inap gizi
d. Informed concent
8. Rekaman Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
Historis diberlakukan
Perubahan

ANAMNESA GIZI

Dilarang mengubah dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas Grabag 1 1

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas melakukan wawancara asesmen gizi kepada

pasien ?
2 Apakah petugas melakukan pencatatan data pasien meliputi
No. RM, Nama, Tanggal lahir ?
3 Apakah petugas melakukan pencatatan formulir asuhan gizi
meliputi tanggal asesmen, ruangan/kelas, jenis kelamin,
diagnosis medis dan alamat pasien ?
4 Apakah petugas melakukan pencatatan asesmen gizi meliputi
data antropometri, data klinik/fisik ?
5 Apakah petugas melakukan pencatatan dietary history
pasien ?
6 Apakah petugas melakukan pencatatan diagnosis gizi,
intervensi gizi dan monitoring evaluasi ?

JUMLAH

COMPLIANCE RATE (CR)

Dilarang mengubah dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas Grabag 1 2