YAYASAN PEMBANGUNAN PULAU BAWEAN

SMP ISLAMIYAH BAWEAN

KABUPATEN GRESIK
(TERAKREDITASI: A)

NSS: 204050118052 NPSN: 20500437

Alamat : Jl. Raya Tambak No. 101 A Tambak – Bawean Kabupaten Gresik. Telp. 0325 424612 Kode Pos: 61182
E-mail/Website : smp_islamiyah68@yahoo.com / islamiyahbawean.sch.id

SURAT IZIN
039/P.16/SMP.Is/X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHYUDIANTO, S.Or.
Jabatan : Kepala Sekolah

Memberikan izin kepada :

Nama : NUR FAZILAH,S.Si
Tempat, Tanggal Lahir : Gresik, 31 Juli 1995
Alamat : Dsn. Timur Sungai
Jabatan : Guru

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Pengawas Tempat
Pemungutan Suara di Desa Tanjung Ori, Kec.Tambak, Kab.Gresik.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan administrasi dalam mengikuti seleksi Pengawas Tempat Pemungutan
Suara di Desa Tanjung Ori, Kec.Tambak, Kab.Gresik.

Tambak, 10 Oktober 2020

Kepala Sekolah

WAHYUDIANTO, S.Or.