SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawahini :

Nama : ANISTA JOHARI, Amd.Kep
NIP :-
Jabatan : Vaksinator

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas biaya
paket data peserta dalam rangka Pelatihan Tata Laksana Vaksinasi COVID-19 di Puskesmas
dan Rumah Sakit di Provinsi Nusa Tenggara Barat Gelombang III TA 2021, dan tidak
menerima biaya paket data dari unit kerja saya.

Apabila di kemudian hari, atas pencairan dan penggunaan dana tersebut diatas
mengakibatkan terjadinya kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
Negara sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
siapapun.

Labuhan Lombok, 16 Februari 2021

Pelaksana,

(Anista Johari, Amd.Kep)