Anda di halaman 1dari 9

Insiden Ulkus Duodenum dan Lambung

Di Organisasi Pemeliharaan Kesehatan Besar (HMO)


JOHN H. KURATA, PHD, MPH, GORDON D. HONDA, AND HAROLD FRANKL

Abstrak:
Kami melaporkan kejadian tukak lambung (duodeiial, kanal pilorus, lambung, dan kombinasi)
diverifikasi oleh bukti radiologis, endoskopi, atau bedah di Health Maintenance Organization
(HMO) di Los Angeles, California. Untuk usia anggota dari 15 ke atas, angka kejadian tukak
lambung adalah 0,86 per 1.000 orang tahun (p-y) (laki-laki 1,10, perempuan 0,63). Rasio jenis
kelamin pria dan wanita adalah 1,7. Dua ratus dua puluh dua duodenum, 17 kanal pilorus, 89
lambung, dan terdapat 21 gabungan kasus ulkus yang pertama kali didiagnosis. Untuk ulkus
kanal duodenum dan pilorus, angka kejadiannya untuk usia anggota 15 tahun ke atas adalah
sebesar 0,58 per 1.000 p-y (laki-laki 0,76, perempuan 0,40). Untuk tukak lambung, angka
kejadian untuk anggota usia 15 tahun ke atas adalah 0,21 per 1.000 p-y (laki-laki 0,23,
perempuan 0,18). Tingkat ulkus gabungan adalah 0,05 per 1.000 p-y (laki-laki 0,07, perempuan
0,02). Tingkat tukak lambung dua kali lebih tinggi pada tahun 1980 dibandingkan pada tahun
1977. Tingkat kejadian ulkus peptikum berdasarkan usia meningkat seiring bertambahnya usia.
Walaupun tingkat kejadian jauh lebih rendah daripada yang dilaporkan sebelumnya, tetapi kaitan
rasio ulkus lambung ke duodenum dan usia dan jenis kelamin dengan kejadian ulkus sama
dengan yang dilaporkan sebelumnya. (Am J Public Health 1985; 75: 625-629.)

Pengantar
Studi sebelumnya tentang kejadian ulkus telah menggunakan data kuesioner berdasarkan
laporan pasien sendiri, atau rawat inap, operasi kematian, dan data kunjungan kantor rawat jalan.
Hanya dua studi sebelumnya menggunakan kriteria radiologis atau bedah yang ketat dalam
menentukan tingkat kejadian ulkus. Tidak ada penelitian serupa yang pernah dilakukan
dilaporkan di Amerika Serikat.
Pada artikel ini kami melaporkan kejadian tukak lambung (duodenum, kanal pilorus,
lambung, dan kombinasi) dikonfirmasi dengan radiologi, endoskopi, atau pembedahan di Health
Maintenance Organization (HMO) di Los Angeles, California.

Metode
Populasi
The Sunset Medical Center adalah salah satu dari delapan pusat Program Perawatan
Medis Kaiser Permanente di California Selatan (KPMCP), yang memiliki total keanggotaan 1,5
juta. Alokasi keanggotaan untuk Sunset Medical Center adalah 291.000 untuk tahun 1977 dan
296.000 untuk tahun 1980. Anggota KPMCP dapat mengunjungi salah satu pusat sehingga
alokasi ini hanya perkiraan populasi berisiko.
Kriteria Diagnostik
Semua orang dalam penelitian ini pertama kali didiagnosis tukak lambung dikonfirmasi
dengan xray saluran cerna atas (UGI), endoskopi, atau dari bukti bedah.
Diagnosis sinar-X UGI didasarkan pada laporan yang kriterianya mirip dengan Bonnevie.
Untuk ulkus kanal duodenum dan pilorus, kriterianya adalah radiologis identifikasi kawah aktif,
deformitas, atau diagnosis "penyakit ulkus kronis" di duodenum atau saluran pilorus (atau
saluran pilorus). Diagnosis sinar-X UGI untuk tukak lambung adalah berdasarkan visualisasi
kawah aktif atau diagnosis dari "penyakit maag kronis" di daerah perut dari kanal pilorus. Ulkus
gabungan (lambung dan duodenum atau saluran lambung dan pilorus) didefinisikan sebagai: 1)
hidup berdampingan dari kedua bisul pada saat bersamaan; atau 2) diagnosis ulkus di kedua
lokasi selama masa studi. Diagnosis dengan pengubah "mungkin", "kemungkinan", atau
"sugestif" adalah pengecualian.
Kriteria endoskopi untuk tukak lambung didasarkan pada observasi langsung ulkus aktif
atau sembuh. "Erosi" diagnosis tidak dimasukkan. Bukti bedah didasarkan pada pengamatan ahli
bedah. Kasus dengan bukti perforasi masa lalu dengan penahanan diri tidak digunakan.
Identifikasi Kasus
Kasus insiden tukak lambung berlokasi di Sunset Medical Center dengan buku catatan
rontgen UGI rawat jalan atau dari daftar keluar rumah sakit untuk tahun 1977 dan 1980, tidak
digunakan lagi karena sudah menggunakan rontgen UGI. Kebanyakan endoskopi rawat jalan
dilakukan untuk memantau ulkus berulang dan menyingkirkannya kanker lambung ketika
rontgen UGI positif untuk lambung/maag.
Sebanyak 349 insiden kasus ulkus ditemukan pada pasien rawat jalan dan rawat inap.
Mayoritas duodenum (64 persen) dan insiden ulkus saluran pilorus (53 persen) kasus terletak di
buku catatan rontgen UGI rawat jalan, sedangkan sebagian besar kasus tukak lambung (70
persen) tercatat di buku catatan daftar keluar rumah sakit.
Rawat Jalan- Buku catatan x-ray UGI untuk tahun 1977 dan 1980 diperiksa/diuji untuk
diagnosis penyakit maag. Radiologi dan rekam klinik setiap orang dengan positif diagnosis
diperiksa untuk bukti ulkus sebelumnya. Kasus tanpa bukti ulkus sebelumnya dikirimi surat dan
memberi tahu mereka tentang penelitian ini serta dihubungi melalui telepon; setidaknya tiga
upaya dilakukan untuk setiap kasus. Orang yang memberi riwayat jelas dari ulkus sebelumnya
yang dikonfirmasi oleh radiologi atau endoskopi dihilangkan.
Sebanyak 2.681 rontgen UGI dilakukan pada tahun 1977 di The Sunset Medical Center
dan 3.139 pada tahun 1980. Sekitar 13 persen di antaranya menyebutkan dokter mendiagnosa
penyakit maag yang disertai dengan hasil rontgen UGI. Dari 266 kasus insiden potensial yang
tersisa setelah skrining catatan klinis, 179 dihubungi melalui telepon. Untuk tukak lambung 57
persen dan tukak duodenum 75 persen kasus potensial yang dilaporkan tidak didiagnosis maag
sebelumnya. Dengan asumsi bahwa mereka yang tidak dihubungi memiliki hal yang sama
tingkat insiden / prevalensi saat mereka dihubungi, kami memperkirakan jumlah total kasus
insiden. Total 186 kasus kejadian rawat jalan termasuk 143 duodenum, sembilan piloruskanal, 27
kasus lambung, dan tujuh kasus ulkus kombinasi. Jenis kelamin dan ras dari kasus insiden
potensial yang dihubungi melalui telepon tidak berbeda dari yang tidak terjangkau. Namun, lebih
sedikit orang di bawah usia 40 yang dijangkau (45 persen) dibandingkan mereka yang berusia 40
tahun ke atas (67 persen). Lebih sedikit pasien didiagnosis pada tahun 1977 (53 persen)
dihubungi daripada mereka
didiagnosis pada tahun 1980 (66 persen), lebih dari tahun 1977 pasien telah pindah.
Rawat Inap-Semua keluar dari Sunset Medical Center dengan menyebutkan penyakit
tukak lambung untuk 1977 dan 1980 diidentifikasi. Diagnosis pelepasan ICD yang digunakan
adalah 531-533 (Lambung, Duodenal, dan tukak lambung, situs tidak ditentukan) oleh H-ICDA-
2 pada tahun 1977 dan ICD-9-CM di 1980. Rekam medis dan radiologi ditinjau dan kasus
dengan riwayat ulkus sebelumnya dikeluarkan. Wawancara telepon tidak dilakukan bila sejarah
rawat inap sudah rinci. Tujuh puluh sembilan duodenum dan delapan kasus ulkus kanal pylorus
dari data pasien rawat inap ditemukan, 62 kasus ulkus lambung dan 14 kasus gabungan ulkus.
Tingkat Perhitungan
Penyebut tingkat insiden dihitung dalam makalah ini didasarkan pada jumlah anggota
yang dialokasikan di atas usia 15 tahun untuk Sunset Medical Center.

Hasil
Tingkat Insiden
Tingkat kejadian ulkus peptik secara keseluruhan adalah 0,86 per 1.000 p-y usia 15 tahun
ke atas; laki-laki 1,10, perempuan 0,63.
Tingkat kejadian ulkus kanal duodenum dan pylorus adalah 0,58 per 1.000 p-y usia 15
tahun ke atas; laki-laki 0,76, perempuan 0.40. Tingkat kejadian khusus usia (lihat Gambar 1)
meningkat cepat seiring bertambahnya usia.
Tingkat kejadian tukak lambung adalah 0,21 per 1.000 p-y usia 15 tahun ke atas; laki-laki
0,23, perempuan 0,18. Nilai ini meningkat hingga kelompok usia 50-59 di mana mereka stabil
menunjukkan peningkatan yang nyata pada kelompok usia di atas 80 tahun (lihat Gambar2).
Hanya 21 kasus ulkus gabungan yang diidentifikasi dengan demikian hasil ini harus
ditafsirkan dengan hati-hati. (57persen) dari gabungan sebelas ulkus adalah untuk ulkus yang
sudah ada (laki-laki 63 persen, perempuan 37 persen); sisanya untuk bisul dari satu situs di mana
diagnosis sebelumnya dari yang lain telah dibuat. Perkiraan tingkat kejadian ulkus gabungan
adalah 0,05 per 1.000 p-y pada anggota berusia 15 dan di atas (laki-laki 0,07 dan perempuan
0,02). Untuk pria dan perempuan, angka ini meningkat seiring bertambahnya usia, memuncak
pada usia 60-69.
Onset Gejala dan Kriteria Diagnostik
Kasus pasien rawat jalan kanal duodenum atau pilorus selama wawancara telepon
ditanyakan tentang waktu gejala permulaan seperti maag. Empat puluh sembilan persen dari
kasus tersebut didiagnosis dalam waktu satu tahun setelah timbulnya gejala. Waktu diagnosis
dari sisa kasus didistribusikan secara merata selama periode waktu 15 tahun sebelum timbulnya
gejala. Ada sedikit perbedaan pola untuk pria dan wanita.
Tabel 1 menunjukkan distribusi kriteria diagnostic untuk ulkus kanal duodenum dan
pilorus. Enam puluh lima persen ulkus didiagnosis berdasarkan kawah yang divisualisasikan
dengan radiologi atau endoskopi dan 32 persen didiagnosis semata-mata karena deformitas bola
duodenum yang terlihat pada pemeriksaan sinar X UGI. Karena baik endoskopi maupun
observasi bedah tidak menggunakan kriteria deformitas kawah 2: 1 ke Rasio deformitas dapat
mencerminkan frekuensi nonradiologis pemeriksaan daripada perbedaan morfologis yang
sebenarnya. Tidak ada perbedaan besar dalam kriteria diagnostic antara jenis kelamin, ras, atau
tahun diagnosis.

GAMBAR 1

Rasio Saluran Duodenal dan Pilorus ke Ulkus Lambung


Rasio saluran duodenum dan pilorus terhadap tukak lambung adalah 2.7 untuk usia 15
tahun ke atas (3.2 untuk pria, dan 2.1 untuk wanita). Rasio ulkus spesifik usia ditunjukkan pada
Gambar 3. Untuk kedua jenis kelamin, penurunan kuat seiring bertambahnya usia ini karena
tukak lambung nilainya meningkat lebih cepat seiring bertambahnya usia daripada duodenum
dan tingkat pylorus ulkus kanal.
Tingkat/nilai Ulkus Lambung 1977 dan 1980
Terjadi peningkatan tajam pada tingkat tukak lambung antara 1977 dan 1980; laki-laki
(0,16 per 1.000 p-y untuk 1977, 0,30 untuk 1980), perempuan (0,11 per 1.000 p-y untuk 1977,
0,26 untuk 1980) usia 15 tahun ke atas. Data pada Tabel 2 menunjukkan bahwa tingkat kejadian
khusus usia lebih tinggi pada tahun 1980 dibandingkan pada tahun 1977 setiap kelompok umur
kecuali pria 60-69 tahun. Ada sedikit tumpang tindih dalam interval kepercayaan antara 1977
dan 1980. Peningkatan insiden tukak lambung yang diamati antara periode waktu harus
ditafsirkan dengan hati-hati, sejak itu hanya ada sedikit kasus pada periode waktu sebelumnya.

Diskusi
Tidak ada penelitian sebelumnya di Amerika Serikat yang menggunakan catatan medis
dan wawancara telepon untuk memverifikasi kejadian x-ray dan / atau endoskopi
mengkonfirmasi penyakit tukak lambung. Dua perhatian utama dengan studi semacam itu adalah
keakuratan ukuran untuk populasi ini (validitas internal) dan generalisasi langkah-langkah ini
untuk populasi lain (eksternal keabsahan).

GAMBAR 2

Validitas internal
Validitas internal penelitian ini bergantung pada keakurat perkiraan dari semua kasus
ulkus yang didiagnosis dan populasi yang berisiko. Kebutuhan tersebut difasilitasi oleh sistem
pencatatan terpusat dan daftar pengeluaran rumah sakit yang terkomputerisasi dengan diagnosis.
Pengukuran insiden ulkus kami didasarkan pada diagnosis kasus; kejadian sebenarnya
dari tukak lambung mungkin lebih besar. Karena kemungkinan tukak lambung jarang
mengakibatkan komplikasi atau kematian, beberapa kasus tidak pernah didiagnosis.
Validitas data dalam penelitian ini juga bergantung pada sensitivitas dan spesifisitas
instrumen diagnostik. X-ray UGI adalah pemeriksaan tunggal yang mungkin memiliki tingkat
negatif palsu 20-50 persen. Di sisi lain, diagnosis deformitas mungkin memiliki positif palsu
yang tinggi karena kondisi lain (non-tukak) dapat menyebabkan ini.
Penyebut untuk angka insiden harus mencakup hanya populasi yang berisiko terkena
penyakit, tetapi penelitian ini memasukan anggota dengan ulkus sebelumnya. Inklusi ini
menghasilkan perkiraan yang terlalu rendah, terutama untuk orang tua, karena kemungkinan
untuk mengembangkan ulkus seumur hidup meningkat seiring bertambahnya usia.

TABEL 1

GAMBAR 3

Validitas Eksternal
Validitas eksternal dari penelitian ini bergantung pada perbandingan populasi. Sejak
komposisi rasial keanggotaan KPMCP tidak diketahui, peningkatannya tidak dapat dihitung.
Validitas eksternal juga dapat dipengaruhi oleh pemilihan diri individu yang "lebih sehat"
menjadi HMO. Masalah ini telah dipelajari sebelumnya dengan hasil samar-samar. Angka rawat
inap yang disesuaikan dengan usia untuk penyakit tukak lambung di KPMCP California Selatan
kurang dari 50 persen untuk tanpa komplikasi tingkat rawat inap KPMCP sangat rendah. Studi
dahulu menyimpulkan bahwa tingkat rawat inap yang rendah untuk kasus yang tidak rumit
merupakan cerminan dari insentif ekonomi bagi seorang HMO untuk mengurangi rawat inap
yang tidak perlu. Rawat inap untuk kasus rumit (perforasi dan perdarahan) di KPMCP hanya 25
persen lebih rendah dari tingkat nasional. Ini mungkin mencerminkan frekuensi penyakit yang
lebih rendah dalam keanggotaan HMO. Studi lain menunjukkan bahwa, secara umum, tingkat
rawat inap yang lebih rendah merupakan karakteristik dari HMO. Jika angka komplikasi ulkus
digunakan untuk menstandarkan risiko penyakit ulkus, maka perkiraan angka kejadian di
penelitian ini harus dikalikan dengan 1,3 untuk mendapatkan perkiraan awal akan tingkat/angka
nasional.

TABLE 2
TABLE 3

Studi Bonnevie di Kopenhagen melaporkan duodenum itu sering didiagnosis sebagai


bentuk kelaian kawah. Penelitian baru-baru ini menemukan tingkat kawah yang lebih tinggi
daripada deformitas. Perbedaan ini menunjukkan kriteria diagnostik yang berbeda, lebih sedikit
menggunakan endoskopi, atau manifestasi yang berbeda dari penyakit maag di Denmark
dibandingkan di KPMCP.
Ulkus duodenum didiagnosis 2,5 kali lebih sering daripada tukak lambung. Bonnevie
menemukan sebuah insiden dimana tingkat duodenum, empat kali lebih tinggi dibandingkan
tukak lambung. Temuan ini sesuai dengan data prevalensi yang ditunjukkan
bahwa ulkus duodenum lebih sering terjadi daripada tukak lambung. Sejak rawat inap ulkus
lambung dan duodenum angka kematian hampir sama sejak akhir-akhir tahun 1970-an, data ini
menunjukkan bahwa ulkus duodenum didiagnosis lebih sering tetapi tidak separah tukak
lambung. Data KPMCP California Selatan juga menunjukkan bahwa mayoritas kasus ulkus
duodenum didiagnosis untuk pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan (64 persen), sedangkan
70 persen kasus pertama kali tukak lambung didiagnosis sebagai pasien rawat inap. Dengan
demikian ulkus lambung tampaknya menjadi penyakit yang lebih parah daripada ulkus
duodenum di waktu diagnosis pertama.

TABLE 4

Tingkat kejadian ulkus kasar dalam penelitian ini banyak yang dilaporkan lebih rendah
dari penelitian lain (mungkin karena perbedaan waktu dan geografis), tetapi pola usia dan jenis
kelamin serupa dengan yang dilaporkan sebelumnya (Tabel 3 dan 4). Laki-laki memiliki risiko
lebih besar dibandingkan perempuan untuk duodenum dan tukak lambung, dan penyakit ini
dapat meningkat dengan factor usia. Peningkatan angka tukak duodenum dan lambung dengan
usia tidak sesuai dengan keyakinan umum bahwa maag adalah penyakit paruh baya. Ide ini
mungkin didasarkan pada "angka" daripada "tingkat" kasus ulkus yang terlihat secara klinis.
Karena ada lebih banyak orang di usia pertengahan dibandingkan di kelompok usia tua, mereka
memiliki kasus tukak lambung yang lebih nyata meskipun angka kejadiannya lebih rendah.
Bonnevie juga mencatat peningkatan angka ulkus lambung dan duodenum seiring bertambahnya
usia dan mungkin mencerminkan efek kelompok seperti yang dijelaskan oleh Susser dalam
angka kematian lambung dan duodenum dari Inggris dan Wales.
Peningkatan kejadian tukak lambung yang diamati di Sunset Medical Center antara 1977
dan 1980 mungkin saja disebabkan peningkatan kejadian tukak lambung, fluktuasi pertahun, atau
peningkatan kasus yang didiagnosis dengan tingkat rasio insiden aktual.
Data untuk penelitian ini dan Rumah Sakit Nasional Survey Discharge menunjukkan
bahwa penderita memiliki tingkat tukak lambung meningkat seiring waktu. Namun, data
nasional menunjukkan peningkatan ini terjadi pada orang yang berusia di atas 65 tahun namun di
studi ini peningkatan terjadi untuk semua umur.

REFERENSI
1. Monson RR, MacMahon B: tukak lambung di dokter Massachusetts. N Engi J Med 1969;
281: 11-15.
2. ElashoffJD, Grossman MI: Tren penerimaan rumah sakit dan angka kematian untuk
tukak lambung di Amerika Serikat dari tahun 1970 hingga 1978. Gastroenterologi 1980;
78: 280-285.
3. Coggon D, Lambert P, Langman MJS: 20 tahun masuk rumah sakit untuk tukak lambung
di Inggris dan Wales. Lancet 1981; 1: 1302-1304.
4. Wylie CM: Kompleks menyusutnya tukak lambung: I. tren nasional terkini dikematian
dan perawatan rumah sakit di Amerika Serikat. J Clin Gastroenterol 1981; 3: 327-332.
5. Wylie CM: Kompleks menyusutnya tukak lambung: II. tren ulkus duodenum masuk ke
790 rumah sakit, 1974-1979. J Clin Gastroenterol 1981; 3: 333- 339.
6. Vogt TM, Johnson RE: Perubahan terbaru dalam kejadian duodenum dan tukak lambung.
Am J Epidemiol 1980; 111: 713-720.
7. Wyllie JH, Williams JA, Kennedy TL, Clark CG, Bell PRF, Kirk RM, MacKary C:
Pengaruh simetidin pada operasi ulkus duodenum. Lanset 1981; 1: 1307-1308.
8. Fineberg HV, Pearlman LA: Pengobatan bedah ulkus peptikum di Amerika Serikat.
Lancet 1981; 1: 1305-1307.
9. Susser M: Efek periode, efek generasi dan efek usia pada tukak lambung kematian. J
Chronic Dis 1982; 35: 29-40.
10. Bonnevie 0: Insiden ulkus duodenum di Copenhagen County. Scand J Gastroent 1975;
10: 385-393.
11. Bonnevie 0: Insiden tukak lambung di Copenhagen County. Skand J Gastroent 1975; 10:
231-239.
12. Pulvertaft CN: Ulkus peptikum di kota dan desa. Sdr. J Sebelumnya Soc Med 1959; 13:
131-138.
13. Komisi Profesional dan Kegiatan Rumah Sakit: Adaptasi Rumah Sakit dari ICDA (H-
ICDA), 2d. Ed. Ann Arbor: Komisi Profesional dan Kegiatan Rumah Sakit, 1970.
14. Komisi Kegiatan Profesional dan Rumah Sakit: Klasifikasi Internasional Penyakit
Modifikasi Klinis 9 Rev (ICD-9-CM). Ann Arbor: Komisi Kegiatan Profesional dan
Rumah Sakit, 1978.
15. Fleiss JL: Metode Statistik untuk Tarif dan Proporsi. New York; John Wiley, 1981.
16. Laufer I, Mullens JE, Hamilton J: Akurasi diagnostik barium studi tentang perut dan
korelasi duodenum dengan endoskopi. Radiologi 1975; 3: 569-573.
17. Cotton PB: Endoskopi fibreoptik dan hasil tepung barium dan implikasi. Br Med J 1973;
2: 161-165.
18. Templeton FE: Diagnosis rontgenologis ulkus duodenum. Di: Sandeweiss DJ (ed): Peptic
Ulcer. Philadelphia: Saunders, 1951.
19. Luft HS: Bagaimana organisasi pemeliharaan kesehatan mencapai tabungan mereka? N
Engi J Med 1978; 298: 1336-1343.
20. Kurata JH, Honda GD, Frankl H: Rawat inap dan angka kematian selama tukak lambung:
perbandingan organisasi pemeliharaan kesehatan yang besar dan data Amerika Serikat.
Gastroenterologi 1982; 83: 1008-1016.
21. Luft HS: Menilai bukti kinerja HMO. Milbank Mem Dana Q 1980; 58: 501-533.
22. Gaus CR, Cooper BS, Hirschman CG: Kontras dalam HMO dan fee-for kinerja layanan.
Soc Secur Bull 1976; 39: 3-14.
23. Ihamaki T, Varis K, Siurala M: Keadaan morfologis, fungsional dan imunologis mukosa
lambung pada keluarga karsinoma lambung: perbandingan dengan sampel keluarga yang
dicocokkan dengan komputer. Scand J Gastroent 1979; 14: 801-812.
24. Kurata JH, Elashoff JD, Haile BM, Honda GD: Penilaian ulang waktu Tren penyakit
maag: faktor yang berhubungan dengan perubahan rawat inap ulkus dan angka kematian.
Am J Public Health 1983; 73: 1066-1072.

UCAPAN TERIMA KASIH


Pekerjaan ini didukung oleh NIAMDD Grant No. AM17328, Medical Layanan Penelitian
Administrasi Veteran, CURE (Pusat Ulkus Penelitian dan Pendidikan) dan Southern California
Kaiser Permanente Medical Hibah Penelitian Kelompok No. 01001-6461-6572. Penulis
mengucapkan terima kasih Janet Elashoff dan Aki Nogawa atas komentar dan kritik mereka
yang sangat membantu. Bagian dari makalah ini dipresentasikan pada Pertemuan Tahunan ke-11
Asosiasi Kesehatan Masyarakat Amerika, Houston, Texas, November 1983.
Dari Departemen Kedokteran Keluarga, UC Irvine-San Bernardino Pusat Medis County, San
Bernardino; Pusat Penelitian Ulkus dan Pendidikan, Fakultas Kedokteran dan Kesehatan
Masyarakat UCLA, Los Angeles; Kelompok Medis Kaiser Permanente California Selatan; dan
Rumah Sakit Kaiser Foundation, California Selatan. Alamat permintaan cetak ulang ke John
Kurata, PhD, MPH, Departemen Kedokteran Keluarga, San Bernardino County Medical Center,
780 East Gilbert Street, San Bernardino, CA 92404. Makalah ini, diserahkan ke Journal 4
Oktober 1984, direvisi dan diterima untuk publikasi 25 Januari 1985.