PEMERINTAH KOTA MADIUN

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Mayjend. DI Panjaitan No. 09 Madiun
Telepon (0351) 462314 Fax. (0351) 463242
Website : http://dpmptspkum.madiunkota.go.id/

SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

NOMOR : --DRAFT--

Berdasarkan : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun

2016 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian ;
2. Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 1 Tahun 2019 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan
Fasilitas Penunjang Pelayanan Kesehatan ;
3. Peraturan Walikota Madiun Nomor 2 Tahun 2021 tentang
Pendelegasian Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu ;
4. Surat dari Kepala Dinas Kesehatan, Penyuluhan Penduduk dan
Keluarga Berencana Kota Madiun tanggal 10 Februari 2021 Nomor :
503/366/401.103/2021 perihal : Rekomendasi Permohonan SIPA an.
apt. DWI WAHYUNI, S.Farm;

MEMUTUSKAN
memberikan Izin Praktik Apoteker kepada :
Nama : apt. DWI WAHYUNI, S.Farm
Tempat / tgl lahir : Madiun, 2 Januari 1983
Alamat rumah : JL. URIP SUMOHARJO NO.11 RT. 012 RW. 003, Ds/Kel.
Manguharjo, Kec. Manguharjo, Kota Madiun, Jawa Timur
Nomor STRA : 19830102/STRA-USB/2006/214930
Masa berlaku STRA : 2 Januari 2026
Untuk bekerja sebagai : APOTEKER
Waktu Praktek : SENIN -JUMAT, SABTU
Pukul : Senin s/d Jum'at Pukul 07.00-
14.00 WIB. Sabtu Pukul 07.00-
12.00 WIB
Nama Sarana : RSI SITI AISYAH MADIUN
Alamat : Jl. Mayjend. Sungkono No. 38 - 40 Kota Madiun
Rekomendasi OP : 04/PC-MDN/REK/II/2021

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Penyelenggaraan pekerjaan/praktik kefarmasian sarana pelayanan kefarmasian harus
selalu mengikuti paradigma pelayanan kefarmasian, perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Surat izin ini batal demi hukum, apabila bertentangan dengan ayat 1 di atas dan
pekerjaan kefarmasian dilakukan tidak sesuai dengan yang tercantum dalam surat izin.
Ditetapkan di : Madiun
Pada tanggal : --DRAFT--
Ditandatangani Secara Elektronik Oleh :
ATAS NAMA WALIKOTA MADIUN
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Dra. RULLY DWI RATNAWATI
Pembina Utama Muda
NIP.19640522 199003 2 003
FCC184

TEMBUSAN :
1. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan ;
2. Ketua Komite Farmasi Nasional ;
3. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur ;
4. Kepala Dinas Kesehatan, Penyuluhan Penduduk dan KB Kota Madiun ;
5. Ketua IAI Cabang Kota Madiun ;

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.