CHECK LIST MOCK SURVEY INTERNAL - IMPLEMENTASI SKP

SKP NO ITEM SURVEY U N I T YG D I S U R V E Y

IDENTIFIKASI PS DENGAN BENAR

1 Semua pasien terpasang gelang identitas
SKP 1 2 Pasien dan keluarga dijelaskan kegunaan
gelang identitas.
3 Petugas melakukan proses identifikasi dengan
2 identitas. (Nama, tgl. Lahir, No Medrek)
4 Kebijakan/ panduan Identifikasi pasien
5 SPO Pemasangan Gelang Identifikasi
6 SPO Identifikasi sebelum tindakan, dsb

SKP 2 PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF

1. Tersedia Panduan Komunikasi Efektif
2. Tersedia SPO Komunikasi Lisan dan via tlp
3. Ada Cap TbaK/ Read back
4. TbaK divalidasi dr/ pengirim pesan < 24 jam
5. Melakukan tekhnik SBAR pada overan/
pelaporan dan transfer pasien.

SKP 3 KEWASPADAAN TERHADAP OBAT

HIGH ALERT
1 Tersedia Panduan Obat High Alert
2 Tersedia Daftar Obat High Alert, Elektrplit
pekat, Obat LASA
3 Ditemuka Obat High Alert di ruangan
4 Pelabelan identitas dan tgl. Kedaluarsa, dsb
pada obat yang telah dibuka (sisa)

Note : 1. Masing-masing surveior mengambil sampel 5 responden/ pasien utk disurvey

2. Beri tanda ---/ 5 (sesuai dgn responden)
3. Ber tanda 0 bila tdk ada nilainya
4. Beri tanda -- bila tidak bisa dinilai
SKP NO ITEM SURVEY
SKP 4 KURANGI RISIKO SALAH PASIEN,
LOKASI, PROSEDUR OPERASI
1. Tersedia Kebijakan/SPO Pelayanan Bedah
untuk memastikan tepat lokasi, prosedur dan
tepat lokasi tepat pasien, tindakan termasuk
pengobatan gigi
2 Tersedia SPO penandaan lokasi operasi
3. Lembaran assesmen pra bedah dan pra anastesi
terisi lengkap
Dokumen Surgical Safety Checklist
dilaksanakan & dicatat di RM pasien operasi
4. Marking/ penandaan lokasi operasi dilakukan
operator di IPD untuk ps. operasi elektif

SKP 5 KURANGI RISIKO INFEKSI TERKAIT

LAYANAN KESEHATAN
1. Tersedianya panduan Hand Hygiene
2. Tersedianya SPO Cuci Tangan
3. Tersedianya SPO 5 Moment Mencuci Tangan
4. Petugas dapat mempraktekkan 6 langkah cuci
tangan dengan tepat
5. Pasien dan atau keluarga pasien mengetahui
prosedur dan fasilitas cuci tangan
6. Adanya Dokumen Implementasi
a. Indikator Infeksi terkait pelayanan
Kesehatan
b. Bukti Sosialisasi Kebijakan prosedur
cuci tangan.
SKP NO ITEM SURVEY
SKP 6 PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
1. Tersedia Panduan Risiko Jatuh
2 Tersedia SPO asesmen awal dan Ulangan risiko
pasien jatuh
3. Tersedia SPO pemasangan gelang dan tanda
risiko jatuh.
4. Tersedia form pelaporan pasien jatuh
5. Adanya bukti dokumen implementasi: form
monitoring dan evaluasi hasil pengurangan
cedera akibat jatuh
6. Terpasangnya gelang dan tanda risiko jatuh
pada pasien yang berisiko
7. Terisinya form pengkajian awal Risiko jatuh
dari IGD/ OPD
8. Dilakukannya pengkajian ulangan setiap hari di
IPD pada pasien berisiko jatuh
9 Adanya dokumen catatan informasi kepada
pasien/ keluarga tentang kondisi pasien yang
berisiko jatuh

Tanggal Survey: _________________________

Survey Oleh:
Tanda tangan:

Nama: Louis