YAYASAN AL ISLAM PAYAKUMBUH

LEMBAGA PENDIDIKAN DAN RISET

SMA CAHAYA ISLAM
Jl. Nagari Sungai Kamuyang, Jr. Tabiang, Nagari Sungai Kamuyang, Kec. Luak, Kab.
Lima Puluh Kota-Sumatera Barat Telp. (0752) 90034 Kode Pos : 26218

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor: 420/010/SMA.CI/II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Cahaya Islam Kabupaten Lima Puluh
Kota, Provinsi Sumatera Barat menerangkan data yang dibawah ini:

Nama : ANNURUL AZIZAH

Tempat, Tanggal Lahir : Tabek Panjang, 20 Januari 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
NISN/NIS : 0042035284/ 2019-0056

Nama tersebut diatas benar adalah siswa Kelas XI yang terdaftar di SMA Cahaya Islam Tahun
Pelajaran 2020/2021.

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan oleh yang
bersangkutan sebagaimana mestinya.

Sungai Kamuyang, 16 Februari 2021

Kepala SMA Cahaya Islam,

Ultraindi, S.Pd
NIY. 013032015