POA PROGRAM PROMKES/UKBM BOK TAHU

NO KEGIATAN VOLUME JAN PEB MAR APR MEI JUNI

Refreshing dan Evaluasi Kader Taman

1
Posyandu

Transport Peserta 10 Orang x 7 Desa 50,000 3,500,000 3,500,000

Snack 75 Kotak x 1 Keg 12,500 937,500 937,500

ATK

Block Note 70 org x 1 keg 4,500 315,000 315,000

Bolpoint 70 org x 1 keg 2,500 175,000 175,000

Map Plastik Benik 70 org x 1 keg 5,000 350,000 350,000

Refreshing dan Evaluasi Kader Posyandu

2
Balita

Transport Peserta 5 Orang x 18 Posy 50,000 4,500,000 4,500,000

Snack 95 Kotak x 1 Keg 12,500 1,187,500 1,187,500

ATK

Block Note 95 org x 1 keg 4,500 427,500 427,500

Bolpoint 95 org x 1 keg 2,500 237,500 237,500

Map Plastik Benik 95 org x 1 keg 5,000 475,000 475,000

3 Refreshing Kader Desa Siaga Aktif

Transport Peserta 2 Orang x 7 Desa 50,000 700,000 700,000

Snack 20 Kotak x 1 Keg 12,500 250,000 250,000

ATK

Block Note 14 org x 1 keg 4,500 63,000 63,000

Bolpoint 14 org x 1 keg 2,500 35,000 35,000

Map Plastik Benik 14 org x 1 keg 5,000 70,000 70,000

4 Monitoring dan Evaluasi UKBM di Desa 5 org x 7 Taman Pos 75,000 2,625,000 375,000 375,000 375,000

Fotocopy Blangko telaah Monitoring dan

25 posy x 4 lembar 300 30,000 30,000
Evaluasi UKBM di Desa
Pendataan keluarga sehat / Pengolahan
5 14 org x 6 hari 75,000 6,300,000 3,150,000 3,150,000
data pendataan Keluarga sehat

6 Survey Mawas Diri

a. Pendataan PHBS Rumah Tangga

Transport Kader Pendataan PHBS Rumah

14 org x 7 hari 50,000 4,900,000
Tangga
Fotocopy Blangko Survey Pendataan
5 Lbr x 1545 kk 300 2,317,500
PHBS Rumah Tangga
Fotocopy Blangko Survey Pendataan
2 lbr x 82 Institusi 300 49,200 49,200
PHBS Institusi

7 Dukungan Manajemen

Transport Bagas 12 bl x 7 Desa 50,000 4,200,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000

8 Pertemuan FMD (pra SMD)

Transport narasumber Pertemuan FMD

1 org x 7 Desa 75,000 525,000
(pra SMD)

Snack Pertemuan FMD (pra SMD) 20 org x 7 Desa 12,500 1,750,000

Pengganti Transport Peserta Pertemuan

15 org x 7 Desa 50,000 5,250,000
FMD (pra SMD)

9 Musyawarah Masyarakat Desa

Makan Musyawarah Masyarakat Desa 31 org x 7 Desa 25,000 5,425,000

Snack Musyawarah Masyarakat Desa 31 org x 7 Desa 12,500 2,712,500

Transport Petugas Musyawarah

4 org x 7 Desa 75,000 2,100,000
Masyarakat Desa
Pengganti Transport Peserta Musyawarah
25 org x 7 Desa 50,000 8,750,000
Masyarakat Desa
10 Sosialisasi Poskestren

Narasumber Sosialisasi Poskestren 1 org x 1 Keg 150,000 150,000

Transport Peserta Sosialisasi Poskestren 15 Orang x 1 Keg 50,000 750,000

Snack Sosialisasi Poskestren 25 Kotak x 1 Keg 12,500 312,500

Banner Sosialisasi Poskestren 3 m x 1 Keg 45,000 135,000

Fotocopy materi Sosialisasi Poskestren 10 lbr x 15 org 300 45,000

ATK Sosialisasi Poskestren

Block Note 15 org x 1 keg 4,500 67,500

Bolpoint 15 org x 1 keg 2,500 37,500

Map Plastik Benik 15 org x 1 keg 5,000 75,000

11 Pembentukan Poskestren

Narasumber Pembentukan Poskestren 1 org x 1 Keg 150,000 150,000

Transport Peserta Pembentukan

25 Orang x 1 Keg 50,000 1,250,000
Poskestren

Snack Pembentukan Poskestren 30 Kotak x 1 Keg 12,500 375,000

Banner Pembentukan Poskestren 3 m x 1 Keg 45,000 135,000

Fotocopy materi Pembentukan Poskestren 1 keg x 250 lembar 300 75,000

ATK Pembentukan Poskestren

Block Note 25 org x 1 keg 4,500 112,500

Bolpoint 25 org x 1 keg 2,500 62,500

Map Plastik Benik 25 org x 1 keg 5,000 125,000

Sosialisasi Germas pada guru TK dan

12
PAUD
Narasumber Sosialisasi Germas pada guru
1 org x 1 Keg 150,000 150,000
TK dan PAUD
Transport Peserta Sosialisasi Germas
26 Orang x 1 Keg 50,000 1,300,000
pada guru TK dan PAUD
Snack Sosialisasi Germas pada guru TK
31 Kotak x 1 Keg 12,500 387,500
dan PAUD
Banner Sosialisasi Germas pada guru TK
3 m x 1 Keg 45,000 135,000
dan PAUD
Fotocopy materi Sosialisasi Germas pada
26 org x 5 lembar 300 39,000
guru TK dan PAUD
ATK Sosialisasi Germas pada guru TK dan
PAUD

Block Note 26 org x 1 keg 4,500 117,000

Bolpoint 26 org x 1 keg 2,500 65,000

Map Plastik Benik 26 org x 1 keg 5,000 130,000

13 Pengadaan media promkes -

Leaflet Germas 1 keg x 1 rim 1,000,000 1,000,000 1,000,000

Leaflet PHBS 1 keg x 1 rim 1,000,000 1,000,000 1,000,000

15 Pembentukan SBH

Narasumber Pembentukan SBH 1 org x 1 Keg 150,000 150,000

Transport Peserta Pembentukan SBH 20 org x 1 Keg 50,000 1,000,000

Snack Pembentukan SBH 30 Kotak x 1 Keg 12,500 375,000

Fotocopy materi Pembentukan SBH 180 lbr x 1 Keg 300 54,000

Banner Pembentukan SBH 3 m x 1 Keg 45,000 135,000

ATK Pembentukan SBH

Block Note 20 org x 1 keg 4,500 90,000

Bolpoint 20 org x 1 keg 2,500 50,000

Map Plastik Benik 20 org x 1 keg 5,000 100,000

JUMLAH 3,500,000 3,500,000 15,573,000 804,200 725,000 725,000

70,292,200
 Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo

Hari Uminarti, S.Kep.Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
TAHUN 2019
JULI AGUST SEPT OKT NOV DES TOTAL

3,500,000

937,500

315,000

175,000

350,000

4,500,000

1,187,500

427,500

237,500

475,000

700,000

250,000

63,000

35,000

70,000

375,000 375,000 375,000 375,000 2,625,000

30,000

6,300,000

4,900,000 4,900,000

2,317,500 2,317,500

49,200

350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 350,000 4,200,000

525,000 525,000

1,750,000 1,750,000

5,250,000 5,250,000

1,550,000 1,550,000 2,325,000 5,425,000

775,000 775,000 1,162,500 2,712,500

600,000 600,000 900,000 2,100,000

2,500,000 2,500,000 3,750,000 8,750,000

 -

150,000 150,000

750,000 750,000

312,500 312,500

135,000 135,000

45,000 45,000

- -

67,500 67,500

37,500 37,500

75,000 75,000

150,000 150,000

1,250,000 1,250,000

375,000 375,000

135,000 135,000

75,000 75,000

- -

112,500 112,500

62,500 62,500

125,000 125,000

150,000 150,000

1,300,000 1,300,000

387,500 387,500

135,000 135,000

39,000 39,000

- -

117,000 117,000

65,000 65,000

130,000 130,000

1,000,000

1,000,000

150,000 150,000

1,000,000 1,000,000

375,000 375,000

54,000 54,000

135,000 135,000

- -

90,000 90,000

50,000 50,000

100,000 100,000

14,431,000 9,896,500 6,150,000 6,150,000 8,487,500 350,000 70,292,200

Tulungagung,
Pengelola Program Promkes / UKBM
UPTD Puskesmas Karangrejo

Erna Pratiwi, SST

NIP. 19741007 200604 2 018
 POA PROGRAM KESLING BOK TAHUN 2019
NO KEGIATAN VOLUME JAN PEB MAR APR MEI

1 Pengawasan Rumah PLP 1 org x 14 Kegiatan 75,000 1,050,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000

2 Pengambilan Sampel Pemeriksaan kualitas air minum/bersih 1 org x 28 Kegiatan 75,000 2,100,000 600,000 600,000 600,000

Biaya Pemeriksaan Laborat 45 Sampel x 1 Kegiatan 50,000 2,250,000 150,000 200,000 300,000 200,000

3 Pemicuan di Sekolah 2 orang x 7 Kegiatan 75,000 1,050,000

4 Sosialisasi/Pembinaan HIPPAM

Transport Narasumber 1 orang x 1 Kegiatan 150,000 150,000

Transport Peserta 15 orang x 1 Kegiatan 50,000 750,000

Snack 20 orang x 1 Kegiatan 12,500 250,000

Banner 3 m x 1 Kegiatan 45,000 135,000

ATK

Block Note 15 org x 1 Kegiatan 4,500 67,500

Bolpoint 15 org x 1 Kegiatan 2,500 37,500

Map Plastik Benik 15 org x 1 Kegiatan 5,000 75,000

5 Pembinaan TTU memenuhi syarat 1 orang x 7 TTU 75,000 525,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000

6 Pembinaan TPM memenuhi syarat 1 orang x 4 TPM 75,000 300,000 75,000 75,000 75,000

7 Monev ODF

Transport Narasumber 1 orang x 2 Kegiatan 150,000 300,000 150,000

Transport Peserta 15 orang x 2 Kegiatan 50,000 1,500,000 750,000

Snack 20 orang x 2 Kegiatan 12,500 500,000 250,000

Banner 3 m x 2 Kegiatan 45,000 270,000 135,000

ATK

Block Note 15 org x 2 Kegiatan 4,500 135,000 67,500

Bolpoint 15 org x 2 Kegiatan 2,500 75,000 37,500

Map Plastik Benik 15 org x 2 Kegiatan 5,000 150,000 75,000

8 Pertemuan pengelola TTU

Transport Narasumber 1 org x 1 Kegiatan 150,000 150,000

Transport peserta 15 org x 1 Kegiatan 50,000 750,000

Snack 20 org x 1 Kegiatan 12,500 250,000

Banner 3 m x 1 Kegiatan 45,000 135,000

ATK

Block Note 15 org x 1 Kegiatan 4,500 67,500

Bolpoint 15 org x 1 Kegiatan 2,500 37,500

Map Plastik Benik 15 org x 1 Kegiatan 5,000 75,000

9 Deklarasi ODF

Transport Narasumber 1 org x 2 Kegiatan 150,000 300,000

Transport peserta 15 org x 2 Kegiatan 50,000 1,500,000

Snack 20 org x 2 Kegiatan 12,500 500,000

 Banner 3 m x 2 Kegiatan 45,000 270,000

ATK

Block Note 15 org x 1 Kegiatan 4,500 67,500

Bolpoint 15 org x 1 Kegiatan 2,500 37,500

Map Plastik Benik 15 org x 1 Kegiatan 5,000 75,000

11 Jasa KerjaTenaga Kesehatan Lingkungan 1 org x 9 bln 600,000 5,400,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000

JUMLAH 750,000 900,000 1,625,000 3,190,000 1,625,000

21,285,000

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo

Hari Uminarti, S.Kep.Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
2019
JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES TOTAL

75,000 75,000 75,000 75,000 150,000 150,000 75,000 1,050,000

300,000 2,100,000

200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 2,250,000

1,050,000 1,050,000

150,000 150,000

750,000 750,000

250,000 250,000

135,000 135,000

- - -

67,500 67,500

37,500 37,500

75,000 75,000

75,000 75,000 525,000

75,000 300,000

150,000 300,000

750,000 1,500,000

250,000 500,000

135,000 270,000

- - - -

67,500 135,000

37,500 75,000

75,000 150,000

150,000 150,000

750,000 750,000

250,000 250,000

135,000 135,000

- - - -

67,500 67,500

37,500 37,500

75,000 75,000

150,000 150,000 300,000

750,000 750,000 1,500,000

250,000 250,000 500,000

 135,000 135,000 270,000

- - - - -

33,750 33,750 67,500

18,750 18,750 37,500

37,500 37,500 75,000

600,000 600,000 600,000 600,000 5,400,000

1,325,000 875,000 2,340,000 3,465,000 1,725,000 1,725,000 1,740,000 21,285,000 21,285,000

Tulungagung, Desember 2018

Pengelola Program Penyehatan Lingkungan
UPTD Puskesmas Karangrejo

Eka Wahyuni, Amd.Kep

 POA PROGRAM KIA BOK TAHUN 2019
NO KegiatanIATAN VOLUME JAN PEB MAR APR MEI

1 Pemantauan Ibu Hamil Risiko Tinggi / Pendampingan Bumil Risiko Tinggi

Transport Kader 1 Orang x 137 Kasus 50,000 6,850,000 500,000 600,000 600,000 600,000 600,000
2 Pendampingan Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Transport Petugas (Bidan) 1 Orang x 9 Kelas 75,000 675,000 150,000 150,000 150,000 75,000
Transport Dokter 1 Orang x 9 Kelas 75,000 675,000 150,000 150,000 150,000 75,000
Transport Petugas Petugas Gizi 1 Orang x 9 Kelas 75,000 675,000 150,000 150,000 150,000 75,000
Transport Petugas Laborat 1 Orang x 9 Kelas 75,000 675,000 150,000 150,000 150,000 75,000
Snack 15 Orang x 36 Kelas 12,500 6,750,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 750,000
Fotocopy Materi 20 Lembar x 90 Orang 300 540,000 120,000 120,000 120,000 60,000
ATK
Block Note 10 org x 9 Kegiatan 4,500 405,000 90,000 90,000 90,000 45,000
Bolpoint 10 org x 9 Kegiatan 2,500 225,000 50,000 50,000 50,000 25,000
Map Plastik Benik 10 org x 9 Kegiatan 5,000 450,000 100,000 100,000 100,000 50,000
3 Pelaksanaan Kelas Ibu Balita
Snack 15 Orang x 14 Kelas 12,500 2,625,000 1,312,500
Fotocopy Materi 200 Lembar x 2 Kegiatan 300 120,000 60,000
Banner 3 m x 1 Kegiatan 45,000 135,000 67,500
ATK
Block Note 60 org x 1 Kegiatan 4,500 270,000 135,000
Bolpoint 60 org x 1 Kegiatan 2,500 150,000 75,000
Map Plastik Benik 60 org x 1 Kegiatan 5,000 300,000 150,000
4 Penyuluhan dan Seleksi Calon Pendonor Darah Pendamping Ibu Hamil
Transport Peserta 50 Orang x 2 Kegiatan 50,000 5,000,000 2,500,000
Snack 50 Orang x 2 Kegiatan 12,500 1,250,000 625,000
Fotocopy Materi 250 Lembar x 2 Kegiatan 300 150,000 75,000
Banner 3 m x 1 Kegiatan 45,000 135,000 67,500
4 Kohort Ibu 9 buah x 2 tahun 75,000 1,350,000 675,000
5 Kohort Bayi 8 buah x 2 tahun 75,000 1,200,000 600,000
6 Kohort Balita 8 buah x 2 tahun 75,000 1,200,000 600,000
7 Kohort Apras 8 buah x 2 tahun 75,000 1,200,000 600,000
JUMLAH 500,000 5,535,000 6,327,500 3,060,000 3,630,000

33,005,000

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo

Hari Uminarti, S.Kep.Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
K TAHUN 2019
JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES TOTAL

600,000 700,000 600,000 600,000 600,000 600,000 250,000 6,850,000

150,000 675,000
150,000 675,000
150,000 675,000
150,000 675,000
1,500,000 6,750,000
120,000 540,000
-
90,000 405,000
50,000 225,000
100,000 450,000

1,312,500 2,625,000

60,000 120,000

67,500 135,000

-
135,000 270,000
75,000 150,000
150,000 300,000

2,500,000 5,000,000

625,000 1,250,000

75,000 150,000

67,500 135,000

675,000 1,350,000
600,000 1,200,000
600,000 1,200,000
600,000 1,200,000
2,400,000 700,000 600,000 6,327,500 600,000 600,000 2,725,000 33,005,000

Tulungagung, Desember 2018

Pengelola Program KIA
UPTD Puskesmas Karangrejo

Woro Sri Kawuryan, SST

NIP. 19640417 198603 2 015
 POA PROGRAM KESPRO BOK TAHUN 2019

NO KEGIATAN VOLUME JAN FEB MAR APR MEI JUNI

Penyuluhan Kesehatan Reproduksi pada

1
Remaja

Transport Narasumber 1 org x 1 keg 150,000 150,000 150,000

Transpot Peserta 30 org x 1 Desa 50,000 1,500,000 1,500,000

Snack 35 org x 1 kotak 12,500 437,500 437,500

Fotocopy Materi 10 lmbr x 30 Orang 300 90,000 90,000

Banner 3 mx 1 m 45,000 135,000 135,000

ATK

Block Note 30 org x 1 keg 4,500 135,000 135,000

Bolpoint 30 org x 1 keg 2,500 75,000 75,000

Map Plastik Benik 30 org x 1 keg 5,000 150,000 150,000

Penyuluhan Kespro dan KB (Kelas Unmeet

2
Need)

Transport Nara Sumber 1 org x 1 keg 150,000 150,000 150,000

Transport Peserta 30 org x 1 keg 50,000 1,500,000 1,500,000

Snack 35 org x 1 keg 12,500 437,500 437,500

Fotocopy Materi 10 lbr x 30 pst 300 90,000 90,000

Banner 3 mx 1 m 45,000 135,000 135,000

ATK

Block Note 30 org x 1 keg 4,500 135,000 135,000

Bolpoint 30 org x 1 keg 2,500 75,000 75,000

Map Plastik Benik 30 org x 1 keg 5,000 150,000 150,000

JUMLAH - - - - 2,672,500 2,672,500

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo 5,345,000

Hari Uminarti, S.Kep.Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
UN 2019

JULI AGUST SEPT OKT NOV DES TOTAL

150,000

1,500,000 250000

437,500 437500

90,000 5.83333333333333

135,000

135,000

75,000

150,000

150,000

1,500,000

437,500

90,000

135,000

135,000

75,000

150,000

- - - - - - 5,345,000

Tulungagung, Desember 2018

Pengelola Program Kesehatan Reproduksi
UPTD Puskesmas Karangrejo

Tutut Hariani, SST

NIP. 19720806 199203 2 007
 POA PROGRAM PENYAKIT MENULAR BOK TAHUN 2019

NO VOLUME JAN FEB MAR APR MEI JUNI

TB

1 Pertemuan Monev TB

Transpot Peserta Pertemuan Monev TB 10 org x 4 Kegiatan 50,000 2,000,000 500,000 500,000

Snack Pertemuan Monev TB 25 org x 4 Kegiatan 12,500 1,250,000 312,500 312,500

Banner Pertemuan Monev TB 3 mx 1 Meter 45,000 135,000 135,000

2 Kunjungan Investigasi Kontak oleh kader 2 org x 40 Kasus 50,000 4,000,000 400,000 400,000 400,000 400,000 400,000 400,000

3 Kunjungan kolaborasi mentor dan kader 2 org x 7 Kegiatan 50,000 700,000 100,000 100,000

4 Kunjungan Kasus TB Baru 2 org x 42 Kasus 75,000 6,300,000 150,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000

5 Pemantauan Minum Obat Pada Penderita TB 2 org x 52 Kasus 75,000 7,800,000 600,000 600,000 900,000 900,000 600,000 600,000

Pemberian Makanan tambahan tinggi kalori tinggi protein

6 2 Bulan x 10 Kasus 300,000 6,000,000 4,800,000 600,000
pada pasien TB, TB HIV, TB MDR, TB DM (Maskin)

7 Pengiriman suspek oleh kader 1 org x 100 Kasus 25,000 2,500,000 250,000 250,000 250,000 250,000

8 Konfirmasi penemuan TB oleh kader 1 org x 50 Kasus 25,000 1,250,000 125,000 125,000 125,000 125,000

9 Konfirmasi keberhasilan pengobatan TB olh kader 1 org x 40 Kasus 50,000 2,000,000

10 Fotocopy Blangko screning TB 3529 siswa x 2 Lembar 300 2,117,400 2,117,400

11 Fotocopy form suspek 300 Kasus x 1 Lembar 300 90,000 90,000

12 Sosialisasi TB pada Masyarakat

Transport Narasumber 1 org x 4 Kegiatan 150,000 600,000 150,000

Transpot Peserta 35 org x 4 Kegiatan 50,000 7,000,000 1,750,000

Snack 40 org x 4 Kotak 12,500 2,000,000 500,000

Fotocopy Materi 140 Orang x 25 Lembar 300 1,050,000 262,500

Banner 3 mx 4 Meter 45,000 540,000 135,000

ATK

Block Note 35 org x 4 Kegiatan 4,500 630,000 157,500

Bolpoint 35 org x 4 Kegiatan 2,500 350,000 87,500

Map Plastik Benik 35 org x 4 Kegiatan 5,000 700,000 175,000

Pertemuan Koordinasi TB-HIV dan Penguatan Jejaring TB
13 Internal dan External tingkat Kecamatan (TB-HIV, TB MDR,
TB)
Transport Narasumber 2 org x 1 Kegiatan 150,000 300,000

Transpot Peserta 35 org x 1 Kegiatan 50,000 1,750,000

Mak-min 52 org x 1 Kotak 25,000 1,300,000

Snack 52 org x 1 Kotak 12,500 650,000

Fotocopy Materi 47 org x 10 Lembar 300 141,000

Banner 3 mx 1 Kegiatan 45,000 135,000

ATK

Block Note 35 org x 1 Kegiatan 4,500 157,500

Bolpoint 35 org x 1 Kegiatan 2,500 87,500

Map Plastik Benik 35 org x 1 Kegiatan 5,000 175,000

HIV/AIDS

Fotocopy blangko Survey komprehensif pada remaja umur 18

1 1 org x 786 Lembar 300 235,800 235,800
- 21 tahun

2 Fotocopy Blangko screning HIV pada Ibu Hamil 187 org x 2 Lembar 300 112,200 112,200

3 Pelatihan Pemulasaran Jenazah ODHA

Transport Narasumber 1 org x 1 Kegiatan 150,000 150,000 150,000

Transpot Peserta 14 org x 1 Kegiatan 50,000 700,000 700,000

 Snack 20 org x 1 Kotak 12,500 250,000 250,000

Fotocopy Materi 14 org x 10 Lembar 300 42,000 42,000

Banner 3 mx 1 Kegiatan 45,000 135,000 135,000

ATK

Block Note 14 org x 1 Kegiatan 4,500 63,000 63,000

Bolpoint 14 org x 1 Kegiatan 2,500 35,000 35,000

Map Plastik Benik 14 org x 1 Kegiatan 5,000 70,000 70,000

4 Bahan dan alat Pemulasaran Jenazah ODHA

Bayclin 49 Kasus x 1 Buah 100,000 4,900,000 700,000 700,000 700,000

Hanscoen 49 Kasus x 2 Buah 15,000 1,470,000 210,000 210,000 210,000

Jas Hujan celana 49 Kasus x 2 Buah 100,000 9,800,000 1,400,000 1,400,000 1,400,000

Sepatu Booth 49 Kasus x 2 Buah 100,000 9,800,000 1,400,000 1,400,000 1,400,000

KUSTA
Sosialisasi Refeshing Penemuan dan Deteksi Dini Kusta dan
1 Program Kecacingan pada Guru Olah Raga dan Guru
PAUD/TK
Transport Narasumber 2 org x 1 Kegiatan 150,000 300,000

Transport Peserta 50 org x 1 Desa 50,000 2,500,000

Snack 55 org x 1 Kotak 12,500 687,500

Mak-min 55 org x 1 Kotak 25,000 1,375,000

Fotocopy Materi 50 org x 10 Lembar 300 150,000

Banner 3 mx 1 Kegiatan 45,000 135,000

ATK

Block Note 50 org x 1 Kegiatan 4,500 225,000

Bolpoint 50 org x 1 Kegiatan 2,500 125,000

Map Plastik Benik 50 org x 1 Kegiatan 5,000 250,000

Sosialisasi Refeshing Penemuan dan Deteksi Dini Kusta dan

2
Program Kecacingan pada Kader

Transport Narasumber 2 org x 1 Kegiatan 150,000 300,000

Transport Peserta 50 org x 1 Desa 50,000 2,500,000

Snack 56 org x 1 Kotak 12,500 700,000

Mak-min 56 org x 1 Kotak 25,000 1,400,000

Fotocopy Materi 50 org x 10 Lembar 300 150,000

Banner 3 mx 1 Kegiatan 45,000 135,000

ATK

Block Note 50 org x 1 Kegiatan 4,500 225,000

Bolpoint 50 org x 1 Kegiatan 2,500 125,000

Map Plastik Benik 50 org x 1 Kegiatan 5,000 250,000

3 Fotocopy Blangko Pemeriksaan Kusta 24 sklh x 3 Lembar 300 21,600

ISPA
Refreshing dan Evaluasi Tatalaksana Penemuan Kasus
1 Pneumonia Balita dan MTBS serta Penemuan dan Deteksi
Dini Kusta Pada Petugas Puskesmas
Transport Narasumber 1 org x 1 Kegiatan 150,000 150,000

Mak-min 38 org x 1 Kotak 25,000 950,000

Snack 38 org x 1 Kotak 12,500 475,000

Fotocopy Materi 38 org x 10 Lembar 300 114,000

Banner 3 mx 1 Kegiatan 45,000 135,000

DIARE & KECACINGAN

1 Sweeping Vit. A/POPM Kecacingan 2 org x 7 Desa 75,000 1,050,000

Pemberantasan Demam Berdarah

1 TOT Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik Tingkat Desa Tanjungsari

Transport Peserta 42 org x 1 Kegiatan 50,000 2,100,000

Snack 58 org x 1 Kotak 12,500 725,000

Fotocopy Materi 50 org x 32 Lembar 300 480,000

Banner 3 mx 1 Lembar 45,000 135,000

ATK

Block Note 53 org x 1 Kegiatan 4,500 238,500

Bolpoint 53 org x 1 Kegiatan 2,500 132,500

Map Plastik Benik 53 org x 1 Kegiatan 5,000 265,000

Pembentukan Desa Percontohan dengan Gerakan 1 Rumah

2
1 Jumantik di Desa Tanjungsari

Transport Peserta 40 org x 1 Kegiatan 50,000 2,000,000

Snack 58 org x 1 Kotak 12,500 725,000

Banner 3 mx 1 Kegiatan 45,000 135,000

3 TOT Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik Tingkat Desa Babadan

Transport Peserta 52 org x 1 Kegiatan 50,000 2,600,000

Snack 57 org x 1 Kotak 12,500 712,500

Fotocopy Materi 52 org x 32 Lembar 300 499,200

Banner 3 mx 1 Meter 45,000 135,000

ATK

Block Note 52 org x 1 Kegiatan 4,500 234,000

Bolpoint 52 org x 1 Kegiatan 2,500 130,000

Map Plastik Benik 52 org x 1 Kegiatan 5,000 260,000

Pembentukan Desa Percontohan dengan Gerakan 1 Rumah

4
1 Jumantik di Desa Babadan

Transport Peserta 49 org x 1 Kegiatan 50,000 2,450,000

Snack 55 org x 1 Kotak 12,500 687,500

Banner 3 mx 1 Kegiatan 45,000 135,000

TOT Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik Tingkat Desa

5
Sukowidodo

Transport Peserta 32 org x 1 Kegiatan 50,000 1,600,000

Snack 37 org x 1 Kotak 12,500 462,500

Fotocopy Materi 32 org x 32 Lembar 300 307,200

Banner 3 mx 1 Meter 45,000 135,000

ATK

Block Note 32 org x 1 Kegiatan 4,500 144,000

Bolpoint 32 org x 1 Kegiatan 2,500 80,000

Map Plastik Benik 32 org x 1 Kegiatan 5,000 160,000

Pembentukan Desa Percontohan dengan Gerakan 1 Rumah

6
1 Jumantik di Desa Sukowidodo

Transport Peserta 30 org x 1 Kegiatan 50,000 1,500,000

Snack 35 org x 1 Kotak 12,500 437,500

Banner 3 mx 1 Kegiatan 45,000 135,000

7 TOT Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik Tingkat Desa Karangrejo

Transport Peserta 48 org x 1 Kegiatan 50,000 2,400,000

Snack 54 org x 1 Kotak 12,500 675,000

Fotocopy Materi 48 org x 32 Lembar 300 460,800

Banner 3 mx 1 Meter 45,000 135,000

ATK

Block Note 49 org x 1 Kegiatan 4,500 220,500

 Bolpoint 49 org x 1 Kegiatan 2,500 122,500

Map Plastik Benik 49 org x 1 Kegiatan 5,000 245,000

Pembentukan Desa Percontohan dengan Gerakan 1 Rumah

8
1 Jumantik di Desa Karangrejo

Transport Peserta 46 org x 1 Kegiatan 50,000 2,300,000

Snack 52 org x 1 Kotak 12,500 650,000

Banner 3 mx 1 Kegiatan 45,000 135,000

Transport petugas Monev Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik oleh

9 30 OB x 12 Bln 50,000 18,000,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000
Kordinator Tingkat Desa Sembon
Transport petugas Monev Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik oleh
10 49 OB x 12 Bln 50,000 29,400,000 2,450,000 2,450,000 2,450,000 2,450,000 2,450,000 2,450,000
Kordinator Tingkat Desa Sukowiyono
Transport petugas Monev Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik oleh
11 40 OB x 2 Bln 50,000 4,000,000
Kordinator Tingkat Desa Tanjungsari
Transport petugas Monev Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik oleh
12 49 OB x 5 Bln 50,000 12,250,000
Kordinator Tingkat Desa Babadan
Transport petugas Monev Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik oleh
13 29 OB x 5 Bln 50,000 7,250,000
Kordinator Tingkat Desa Sukowidodo
Transport petugas Monev Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik oleh
14 44 OB x 4 Bln 50,000 8,800,000
Kordinator Tingkat Desa Karangrejo

15 Pengadaan Jumantik Kit Desa Tanjungsari 40 Paket x 1 Desa 125,000 5,000,000

16 Pengadaan Jumantik Kit Desa Babadan 49 Paket x 1 Desa 125,000 6,125,000 6,125,000

17 Pengadaan Jumantik Kit Desa Sukowidodo 29 Paket x 1 Desa 125,000 3,625,000 3,625,000

18 Pengadaan Jumantik Kit Desa Karangrejo 44 Paket x 1 Desa 125,000 5,500,000

19 Pemeriksaan Jentik Berkala 2 org x 15 Desa 75,000 2,250,000 750,000 750,000

20 PE Demam Berdarah 2 org x 10 Kasus 75,000 1,500,000 750,000

JUMLAH 4,298,000 8,410,000 4,700,000 3,950,000 9,105,000 18,160,000

226,683,700
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo

Hari Uminarti, S.Kep.Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
IT MENULAR BOK TAHUN 2019

JULI AGUST SEPT OKT NOV DES TOTAL

500,000 500,000 2,000,000

312,500 312,500 1,250,000

135,000

400,000 400,000 400,000 400,000 4,000,000

100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 700,000

600,000 600,000 600,000 600,000 600,000 150,000 6,300,000

600,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000 7,800,000

600,000 6,000,000

250,000 250,000 250,000 250,000 250,000 250,000 2,500,000

125,000 125,000 125,000 125,000 125,000 125,000 1,250,000

500,000 500,000 500,000 500,000 2,000,000

2,117,400

90,000

150,000 150,000 150,000 600,000

1,750,000 1,750,000 1,750,000 7,000,000

500,000 500,000 500,000 2,000,000

262,500 262,500 262,500 1,050,000

135,000 135,000 135,000 540,000

157,500 157,500 157,500 630,000

87,500 87,500 87,500 350,000

175,000 175,000 175,000 700,000

300,000 300,000

1,750,000 1,750,000

1,300,000 1,300,000

650,000 650,000

141,000 141,000

135,000 135,000

157,500 157,500

87,500 87,500

175,000 175,000

235,800

112,200

150,000

700,000
 250,000

42,000

135,000

63,000

35,000

70,000

700,000 700,000 300,000 500,000 300,000 300,000 4,900,000

210,000 210,000 90,000 150,000 90,000 90,000 1,470,000

1,400,000 1,400,000 600,000 1,000,000 600,000 600,000 9,800,000

1,400,000 1,400,000 600,000 1,000,000 600,000 600,000 9,800,000

300,000 300,000

2,500,000 2,500,000

687,500 687,500

1,375,000 1,375,000

150,000 150,000

135,000 135,000

225,000 225,000

125,000 125,000

250,000 250,000

300,000 300,000

2,500,000 2,500,000

700,000 700,000

1,400,000 1,400,000

150,000 150,000

135,000 135,000

225,000 225,000

125,000 125,000

250,000 250,000

21,600 21,600

150,000 150,000

950,000 950,000

475,000 475,000

114,000 114,000

135,000 135,000

1,050,000 1,050,000
 2,100,000 2,100,000

725,000 725,000

480,000 480,000

135,000 135,000

238,500 238,500

132,500 132,500

265,000 265,000

2,000,000 2,000,000

725,000 725,000

135,000 135,000

2,600,000 2,600,000

712,500 712,500

499,200 499,200

135,000 135,000

234,000 234,000

130,000 130,000

260,000 260,000

2,450,000 2,450,000

687,500 687,500

135,000 135,000

1,600,000 1,600,000

462,500 462,500

307,200 307,200

135,000 135,000

144,000 144,000

80,000 80,000

160,000 160,000

1,500,000 1,500,000

437,500 437,500

135,000 135,000

2,400,000 2,400,000

675,000 675,000

460,800 460,800

135,000 135,000

220,500 220,500
 122,500 122,500

245,000 245,000

2,300,000 2,300,000

650,000 650,000

135,000 135,000

1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 18,000,000

2,450,000 2,450,000 2,450,000 2,450,000 2,450,000 2,450,000 29,400,000

2,000,000 2,000,000 4,000,000

2,450,000 2,450,000 2,450,000 2,450,000 2,450,000 12,250,000

1,450,000 1,450,000 1,450,000 1,450,000 1,450,000 7,250,000

2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 8,800,000

5,000,000 5,000,000

6,125,000

3,625,000

5,500,000 5,500,000

750,000 2,250,000

750,000 1,500,000

37,496,900 19,975,400 19,214,000 24,332,000 14,390,000 13,640,000 226,683,700

Tulungagung, 2018
Pengelola Program Pencegahan Penyakit Menular
UPTD Puskesmas Karangrejo

Muslimah, S.Kep.Ners
NIP. 19661104 198812 2 001
Rp -

Rp 34

Rp 3,546

Rp 20
 POA PROGRAM GIZI BOK TAHUN 2020

NO KegiatanIATAN VOLUME JAN PEB MAR APR MEI

1 Pemantauan Kesehatan Balita (PSG)

Transport Petugas Survey (Kader Posyandu) Pemantauan
2 Orang x 25 Posy 50,000 2,500,000 1,250,000
Kesehatan Balita (PSG)
2 penanganan masalah gizi

survilens

a pemantauan balita BGM dan GK 1 orang x 7 kasus 75,000 525,000 150,000 150,000

b screning aktif gizi buruk 1 orang x 1 kasus 75,000 75,000 75,000

c pemantuan ttd remantri 1 orang x 5 sekolah 75,000 375,000 150,000

3 pengelolaan kosumsi gizi

pelatihan PHBA

4 Penggerakan Keluarga Sadar Gizi

Transport Kader Penggerakan Keluarga Sadar Gizi 1 Kegiatan x 80 OH 50,000 4,000,000

Fotocopy blanko survey 140 Lembar x 1Kegiatan 300 42,000
5 Buku Register penimbangan 35 Buah x 1 Tahun 40,000 1,400,000
6 Balok SKDN 35 Buah x 1 Tahun 10,000 350,000
JUMLAH - 1,250,000 375,000 - 150,000
9,267,000

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo

Hari Uminarti, S.Kep.Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
TAHUN 2020

JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES TOTAL

1,250,000 2,500,000

225,000 525,000

75,000

150,000 75,000 375,000

4,000,000 4,000,000
42,000 42,000
1,400,000 1,400,000
350,000 8,917,000
150,000 1,975,000 1,250,000 75,000 4,042,000 - - 17,834,000

Tulungagung, Desember 2018

Pengelola Program Gizi Masyarakat

UPTD Puskesmas Karangrejo

Lilik Yuliani
NIP. 19720712 199503 2 001
 POA PROGRAM IMUNISASI BOK TAHUN 2019

NO KEGIATAN VOLUME JAN FEB MAR APR MEI

Advokasi, Sosialisasi dan Minilokakarya dengan Lintas Program dan

1
Lintas Sektor (IDL dan UCI)

Transport Narasumber Kab 1 org x 1 Kegiatan 150,000 150,000

Transport Peserta 38 org x 1 Kegiatan 50,000 1,900,000

Snack 43 org x 1 Kotak 12,500 537,500

Fotocopy Materi 10 lbr x 38 Lembar 300 114,000

Banner 3 m x 1 Meter 45,000 135,000

ATK

Block Note 38 org x 1 Kegiatan 4,500 171,000

Bolpoint 38 org x 1 Kegiatan 2,500 95,000

Map Plastik Benik 38 org x 1 Kegiatan 5,000 190,000

2 Sweeping/DOFU (Drop Out Follow Up) 2 org x 7 Desa 75,000 1,050,000 150,000

Advokasi, Sosialisasi dan Minilokakarya dengan Lintas Program dan

3
Lintas Sektor

Transport Narasumber Kab 1 org x 1 Kegiatan 150,000 150,000

Transport Peserta 29 org x 1 Kegiatan 50,000 1,450,000

Snack 35 org x 1 Kotak 12,500 437,500

Fotocopy Materi 10 lbr x 35 Lembar 300 105,000

Banner 3 m x 1 Meter 45,000 135,000

ATK

Block Note 29 org x 1 Kegiatan 4,500 130,500

Bolpoint 29 org x 1 Kegiatan 2,500 72,500

Map Plastik Benik 29 org x 1 Kegiatan 5,000 145,000

Pembekalan kader imunisasi tentang program imunisasi, strategi

4
komunikasi, pelaksanaan, pencatatan pelaporan

Transport Narasumber Kab 1 org x 2 Kegiatan 150,000 300,000

Transport Peserta 132 org x 1 Kegiatan 50,000 6,600,000

Snack 142 org x 1 Kotak 12,500 1,775,000

Fotocopy Materi 10 lbr x 132 Lembar 300 396,000

Banner 3 m x 1 Meter 45,000 135,000

ATK

Block Note 132 org x 1 Kegiatan 4,500 594,000

Bolpoint 132 org x 1 Kegiatan 2,500 330,000

Map Plastik Benik 132 org x 1 Kegiatan 5,000 660,000

5 Surveylans KIPI 2 org x 7 Kasus 75,000 1,050,000 150,000 150,000

6 Pengambilan Vaksin di Dinas Kabupaten 1 org x 12 Kali 150,000 1,800,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000

JUMLAH 150,000 300,000 300,000 300,000 150,000

Mengetahui 20,608,000
Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo

Hari Uminarti, S.Kep.Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
SASI BOK TAHUN 2019

JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES TOTAL

150,000 150,000

1,900,000 1,900,000

537,500 537,500

114,000 114,000

135,000 135,000

171,000 171,000

95,000 95,000

190,000 190,000

300,000 300,000 300,000 1,050,000

150,000 150,000

1,450,000 1,450,000

437,500 437,500

105,000 105,000

135,000 135,000

- -

130,500 130,500

72,500 72,500

145,000 145,000

300,000 300,000

6,600,000 6,600,000

1,775,000 1,775,000

396,000 396,000

135,000 135,000

- -

594,000 594,000

330,000 330,000

660,000 660,000

300,000 300,000 150,000 1,050,000

150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 1,800,000

4,042,500 10,940,000 450,000 450,000 2,925,500 450,000 150,000 20,608,000

Tulungagung, 2018
Pengelola Program Imunisasi

UPTD Puskesmas Karangrejo

Dwi Susanti, Amd.Keb

NIP. 19730301 200701 2 014
 POA MANAJEMEN BOK 2019

NO KEGIATAN VOLUME JAN PEB MAR APR MEI JUN

1 Perencanaan Tingkat Puskesmas (P1)

Mak-min 20 org x 1 bln 25,000 500,000 500,000

Snack 20 org x 1 bln 12,500 250,000 250,000

Banner 3 mx 1 m 45,000 135,000 135,000

2 Penggerakan Pelaksanaan (P2) melalui Lokmin

Mak-min 36 or x 11 bln 25,000 9,900,000 900,000 900,000 900,000 900,000 900,000

Snack 36 org x 11 bln 12,500 4,950,000 450,000 450,000 450,000 450,000 450,000

Fotocopy Materi 75 lbr x 12 bln 300 270,000 22,500 22,500 22,500 22,500 22,500 22,500

Banner 3 mx 1 m 45,000 135,000 135,000

3 Rapat Lintas Program

Mak-min 35 org x 2 bln 25,000 1,750,000 875,000

Snack 35 org x 2 bln 12,500 875,000 437,500

Fotocopy Materi 105 lbr x 2 bln 300 63,000 31,500

Banner 3 mx 1 Keg 45,000 135,000 135,000

3 Penggerakan Pelaksanaan (P2) melalui Lokmin (Tribulan)

Mak-min 35 org x 4 bln 25,000 3,500,000 875,000 875,000

Snack 35 org x 4 bln 12,500 1,750,000 437,500 437,500

Transport Peserta 27 org x 4 bln 50,000 5,400,000 1,350,000 1,350,000

Fotocopy Materi 105 lbr x 4 bln 300 126,000 31,500 31,500

Banner 3 mx 1 Keg 45,000 135,000 135,000

4 Pengawasan Pengendalian Penilaian (P3)

Mak-min 26 org x 2 bln 25,000 1,300,000 650,000

Snack 26 org x 2 bln 12,500 650,000 325,000

Fotocopy materi 60 lbr x 2 bln 300 36,000 18,000

Banner 3 mx 1 m 45,000 135,000 135,000

5 IKM

Pengumpulan Data IKM 6 hr x 2 kl 50,000 600,000 300,000

Pengolahan Data IKM 3 hr x 2 kl 50,000 300,000 150,000

Fotocopy Blanko IKM 2 lbr x 450 org 300 270,000 135,000

Fotocopy Penggandaan Hasil IKM 3 Buku x 60 Lembar 300 54,000 27,000

6 Kaji Banding

Narasumber 1 org x 2 Keg 150,000 300,000

Mak-min 15 org x 2 Keg 25,000 750,000

Snack 15 org x 2 Keg 12,500 375,000

Fotocopy materi 100 lbr x 2 Keg 300 60,000

Banner 3 m x 2 ` 45,000 270,000

7 Pembinaan Jaringan Pelayanan Puskesmas (Pustu/Ponkesdes) 7 org x 6 Keg 75,000 3,150,000 1,575,000 1,575,000

Fotocopy Telaah Poskesdes 6 pos x 10 lembar 300 18,000 18,000

8 Fotocopy Kuesioner Survey Harapan dan Kebutuhan 500 org x 5 lembar 300 750,000 375,000

9 Pengiriman Laporan 1 org x 12 bln 75,000 900,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000

10 Jasa Kerja tenaga Akuntansi 1 org x 9 bln 600,000 5,400,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000

12 Pencatatan dan Pelaporan

 Amplop Besar 1 Dos x 15 Buah 22,500 337,500 337,500

Amplop Sedang 1 Dos x 100 Buah 17,500 1,750,000 1,750,000

Bak stempel 1 Dos x 5 Buah 12,000 60,000 60,000

Binder Clip No. 105 1 Dos x 10 Buah 4,500 45,000 45,000

Binder Clip No. 107 1 Dos x 10 Buah 5,500 55,000 55,000

Binder Clip No. 111 1 Dos x 10 Buah 7,500 75,000 75,000

Binder Clip No. 155 1 Dos x 10 Buah 10,000 100,000 100,000

Binder Clip No. 200 1 Dos x 10 Buah 15,500 155,000 155,000

Binder Clip No. 160 1 Dos x 10 Buah 27,500 275,000 275,000

Buku folio isi 100 lembar 1 Buah x 50 Buah 25,000 1,250,000 1,250,000

Buku agenda keluar masuk 1 Buah x 1 Buah 47,600 47,600 47,600

Buku tulis 42 lembar 1 Buah x 23 Buah 6,500 149,500 149,500

Cutter besar 1 Buah x 10 Buah 5,750 57,500 57,500

Dokumen keeper F-60 1 Buah x 70 Buah 36,250 2,537,500 2,537,500

Spidol Permanent 1 Buah x 15 Buah 8,000 120,000 120,000

Spidol Whiteboard 1 Buah x 10 Buah 9,000 90,000 90,000

Stempel tanggal 1 Buah x 2 Buah 12,000 24,000 24,000

Steples kecil 1 Buah x 5 Buah 17,000 85,000 85,000

Isi steples kecil (20) 1 Dos x 15 Buah 40,000 600,000 600,000

Perfurator besar 1 Dos x 5 Buah 35,000 175,000 175,000

Tinta Stempel Besar 1 Dos x 5 Buah 15,000 75,000 75,000

Tinta Print Premium 250 ml 1 Dos x 30 Buah 98,500 2,955,000 2,955,000

Trigonal klip no. 5 (10) 1 Dos x 10 Buah 62,500 625,000 625,000

HVS Sidu F4 70 GR 1 Rim x 78 Buah 50,000 3,900,000 3,900,000

Map L 1 Buah x 50 Buah 3,000 150,000 150,000

Map slerek polos 1 Buah x 25 Buah 25,000 625,000 625,000

Kwitansi besar 1 Buah x 5 Buah 9,500 47,500 47,500

Kwitansi kecil 1 Buah x 5 Buah 4,500 22,500 22,500

Ordner besar 1 Buah x 100 Buah 21,500 2,150,000 2,150,000

Stabilo 1 Buah x 5 Buah 8,000 40,000 40,000

Pembatas buku kertas 1 Buah x 25 Buah 12,000 300,000 300,000

Box File 1 Buah x 35 Buah 38,000 1,330,000 1,330,000

Stand book 1 Buah x 5 Buah 25,000 125,000 125,000

Gunting besar 1 Buah x 5 Buah 12,500 62,500 62,500

Lem cair besar 1 Buah x 10 Buah 6,500 65,000 65,000

Double tip tanggung 1 Buah x 5 Buah 8,500 42,500 42,500

Isolasi bening tanggung 1 Buah x 10 Buah 8,000 80,000 80,000

Penggaris Mika 30 cm 1 Buah x 8 Buah 4,500 36,000 36,000

Tas Map Plastik 10 Buah x 1 Buah 30,000 300,000 300,000

Kertas stiker folio 68 Buah 1 Buah 1,500 102,000 102,000

14 Evaluasi BOK

Golongan IV 1 org x 4 Keg 150,000 600,000 150,000 150,000

Golongan III 4 org x 4 Keg 150,000 2,400,000 600,000 600,000

Golongan II 2 org x 4 Keg 100,000 800,000 200,000 200,000

JUMLAH 3,442,500 6,469,500 25,594,100 3,526,500 5,353,500 2,775,500

 70,013,600
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo

Hari Uminarti, S.Kep.Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
2019

JULI AGUST SEPT OKT NOP DES TOTAL

500,000

250,000

135,000

900,000 900,000 900,000 900,000 900,000 900,000 9,900,000

450,000 450,000 450,000 450,000 450,000 450,000 4,950,000

22,500 22,500 22,500 22,500 22,500 22,500 270,000

135,000

875,000 1,750,000

437,500 875,000

31,500 63,000

135,000

875,000 875,000 3,500,000

437,500 437,500 1,750,000

1,350,000 1,350,000 5,400,000

31,500 31,500 126,000

135,000

650,000 1,300,000

325,000 650,000

18,000 36,000

135,000

300,000 600,000

150,000 300,000

135,000 270,000

27,000 54,000

150,000 150,000 300,000

375,000 375,000 750,000

187,500 187,500 375,000

30,000 30,000 60,000

135,000 135,000 270,000

3,150,000

18,000

375,000 750,000

75,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000 900,000

600,000 600,000 600,000 5,400,000

-
 337,500

1,750,000

60,000

45,000

55,000

75,000

100,000

155,000

275,000

1,250,000

47,600

149,500

57,500

2,537,500

120,000

90,000

24,000

85,000

600,000

175,000

75,000

2,955,000

625,000

3,900,000

150,000

625,000

47,500

22,500

2,150,000

40,000

300,000

1,330,000

125,000

62,500

65,000

42,500

80,000

36,000

300,000

102,000

150,000 150,000 600,000

600,000 600,000 2,400,000

200,000 200,000 800,000

2,925,000 4,741,500 2,997,500 2,791,500 4,753,500 4,643,000 70,013,600

Tulungagung, Desember 2018
Pengelola Manajemen
UPTD Puskesmas Karangrejo

Wardoyo, S.Kep.Ners
NIP. 19720413 199212 1 002
 ALOKASI ANGGARAN BOK 2019
NO PROGRAM ALOKASI DANA PROSENTASE
A MANAJEMEN 70,013,600 12.44

B UKM ESENSIAL 465,523,400 82.72

1 PROMKES/UKBM 70,292,200 12.49
UKS 19,425,000 3.45
2 KESLING 21,285,000 3.78
3 KIA 33,005,000 5.86
4 GIZI 17,834,000 3.17
5 KESPRO 5,345,000 0.95
6 PENYAKIT TIDAK MENULAR 43,033,000 7.65
7 SURVEYLANS 3,287,500 0.58
8 PENYAKIT MENULAR 226,683,700 40.28
9 IMUNISASI 20,608,000 3.66
10 PERKESMAS 4,725,000 0.84

C UKM PENGEMBANGAN 37,753,000 6.71

1 GIGI 525,000 0.09
2 JIWA 12,370,500 2.20
3 KESEHATAN KERJA 3,135,000 0.56
4 KESEHATAN TRADISIONAL 4,422,000 0.79
5 KESEHATAN INDRA 1,500,000 0.27
6 USILA 13,800,500 2.45
7 KESEHATAN OLAHRAGA 2,000,000 0.36
JUMLAH 573,290,000 101.87

562,748,000
(10,542,000) (35,140)

181,200

-
 POA PROGRAM SURVEYLANS BOK TAHUN 2019

NO KegiatanIATAN VOLUME JAN FEB MAR APR

1 Pertemuan surveylans berbasis masyarakat

Transport narasumber 1 org x 1 Kegiatan 150,000 150,000

Transport peserta 35 org x 1 Kegiatan 50,000 1,750,000

Snack 45 org x 1 Kotak 12,500 562,500

Fotocopy materi 45 org x 20 Lembar 300 270,000

Banner 3 m x 1 Meter 45,000 135,000

ATK

Block Note 35 org x 1 Kegiatan 4,500 157,500

Bolpoint 35 org x 1 Kegiatan 2,500 87,500

Map Plastik Benik 35 org x 1 Kegiatan 5,000 175,000

JUMLAH - - - -

3,287,500

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo

Hari Uminarti, S.Kep.Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
NS BOK TAHUN 2019

MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES TOTAL

150,000 150,000

1,750,000 1,750,000

562,500 562,500

270,000 270,000

135,000 135,000

- - -

157,500 157,500

87,500 87,500

175,000 175,000

3,287,500 - - - - - - - 3,287,500

Tulungagung, Desember 2018

Pengelola Program Kesehatan Surveylans
UPTD Puskesmas Karangrejo

Sugito, Amd.Kep
NIP. 19800630 200701 1 005
 POA PROGRAM PENYAKIT TIDAK MENULAR BOK

NO KEGIATAN VOLUME JAN FEB MAR APR MEI

Penyuluhan dan Sosialisasi Penyakit Tidak

1
Menular

Transport narasumber 1 OH x 1 Kegiatan 150,000 150,000

Transport peserta 42 OH x 1 Kegiatan 50,000 2,100,000

Snack 48 org x 1 Kotak 12,500 600,000

Fotocopy materi 42 org x 20 Lembar 300 252,000

Banner 3 m x 1 Meter 45,000 135,000

ATK

Block Note 42 org x 1 Kegiatan 4,500 189,000

Bolpoint 42 org x 1 Kegiatan 2,500 105,000

Map Plastik Benik 42 org x 1 Kegiatan 5,000 210,000

2 Orientasi program PTM pada Kader

Transport narasumber 1 OH x 1 Kegiatan 150,000 150,000

Transport peserta 33 OH x 1 Kegiatan 50,000 1,650,000

Snack 40 org x 1 Kotak 12,500 500,000

Fotocopy materi 40 org x 20 Lembar 300 240,000

Banner 3 m x 1 Meter 45,000 135,000

ATK

Block Note 33 org x 1 Kegiatan 4,500 148,500

Bolpoint 33 org x 1 Kegiatan 2,500 82,500

Map Plastik Benik 33 org x 1 Kegiatan 5,000 165,000

3 Sosialisasi Posbindu PTM di Masyarakat

Transport narasumber 2 org x 1 Kegiatan 150,000 300,000

Transport peserta 100 OH x 1 Kegiatan 50,000 5,000,000

Snack 110 org x 1 Kegiatan 12,500 1,375,000

Fotocopy materi 100 org x 15 Lembar 300 450,000

Banner 3 m x 1 Meter 45,000 135,000

ATK

Block Note 100 org x 1 Kegiatan 4,500 450,000

Bolpoint 100 org x 1 Kegiatan 2,500 250,000

Map Plastik Benik 100 org x 1 Kegiatan 5,000 500,000

4 Workshop Peningkatan Kapasitas Kader Posbindu

Transport narasumber 1 org x 1 Kegiatan 150,000 150,000

Transport peserta 49 OH x 1 Kegiatan 50,000 2,450,000

Makan 55 org x 1 Kegiatan 25,000 1,375,000

Snack 55 org x 1 Kegiatan 12,500 687,500

Fotocopy materi 49 org x 15 Lembar 300 220,500

Banner 3 m x 1 Meter 45,000 135,000

ATK

Block Note 49 org x 1 Kegiatan 4,500 220,500

Bolpoint 49 org x 1 Kegiatan 2,500 122,500

Map Plastik Benik 49 org x 1 Kegiatan 5,000 245,000

5 Pembentukan Posbindu

Transport narasumber 1 org x 6 Kegiatan 150,000 900,000

Transport peserta 35 OH x 6 Kegiatan 50,000 10,500,000

Snack 44 org x 6 Kegiatan 12,500 3,300,000

Fotocopy materi 210 org x 20 Lembar 300 1,260,000

Banner 3 m x 6 Kegiatan 45,000 945,000

6 MONEV POSBINDU 5 orang x 14 Kegiatan 75,000 5,250,000 375,000 375,000

JUMLAH 375,000 - - 375,000 -

43,033,000

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo

Hari Uminarti, S.Kep.Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
IDAK MENULAR BOK TAHUN 2019

JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES TOTAL

150,000 150,000

2,100,000 2,100,000

600,000 600,000

252,000 252,000

135,000 135,000

- -

189,000 189,000

105,000 105,000

210,000 210,000

150,000 150,000

1,650,000 1,650,000

500,000 500,000

240,000 240,000

135,000 135,000

- -

148,500 148,500

82,500 82,500

165,000 165,000

300,000 300,000

5,000,000 5,000,000

1,375,000 1,375,000

450,000 450,000

135,000 135,000

- - -

450,000 450,000

250,000 250,000

500,000 500,000
 150,000 150,000

2,450,000 2,450,000

1,375,000 1,375,000

687,500 687,500

220,500 220,500

135,000 135,000

- - -

220,500 220,500

122,500 122,500

245,000 245,000

900,000 900,000

10,500,000 10,500,000

3,300,000 3,300,000

1,260,000 1,260,000

945,000 945,000

1,125,000 1,125,000 1,125,000 1,125,000 5,250,000

8,460,000 22,511,000 - 1,125,000 7,937,000 1,125,000 1,125,000 43,033,000

Tulungagung, 2018
Pengelola Program Pencegahan Penyakit Tidak Menular
UPTD Puskesmas Karangrejo

Sugito, Amd.Kep
NIP. 19800630 200701 1 005
 POA PROGRAM JIWA BOK TAHUN 2019

NO KEGIATAN VOLUME JAN FEB MAR APR MEI

1 Sosialisasi Kesehatan Jiwa bagi Masyarakat

Narasumber 1 Keg x 1 OH 150,000 150,000

Pengganti Transport 4 orang x 7 desa 50,000 1,400,000

Snack 33 orang x 1 keg 12,500 412,500

Fotocopy Materi 28 orang x 20 lembar 300 168,000

Banner 3m x 1 m 45,000 135,000

ATK

Block Note 28 org x 1 keg 4,500 126,000

Bolpoint 28 org x 1 keg 2,500 70,000

Map Plastik Benik 28 org x 1 keg 5,000 140,000

2 Advokasi kesehatan jiwa ke masyarakat

Narasumber 1 Keg x 1 OH 150,000 150,000

Pengganti Transport 4 orang x 7 desa 50,000 1,400,000

Snack 33 orang x 1 keg 12,500 412,500

Fotocopy Materi 28 orang x 20 lembar 300 168,000

Banner 3m x 1 m 45,000 135,000

ATK

Block Note 28 org x 1 keg 4,500 126,000

Bolpoint 28 org x 1 keg 2,500 70,000

Map Plastik Benik 28 org x 1 keg 5,000 140,000

3 Konseling Pemantauan Kepatuhan Keluarga dalam Pemberian Obat pada Penderita

Transport petugas 2 org x 31 Kunj 75,000 4,650,000 450,000 450,000 450,000 450,000 450,000

4 Sarasehan antar keluarga penderita (ODGJ)

Narasumber 1 Hari x 1 OH 150,000 150,000

Pengganti Transport 1 Hari x 28 OH 50,000 1,400,000

Snack 1 Hari x 33 Orang 12,500 412,500

Fotocopy Materi 28 org x 10 lembar 300 84,000

Banner 3m x 1m 45,000 135,000

ATK

Block Note 28 org x 1 keg 4,500 126,000

Bolpoint 28 org x 1 keg 2,500 70,000

Map Plastik Benik 28 org x 1 keg 5,000 140,000

JUMLAH 450,000 450,000 450,000 450,000 450,000

12,370,500

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo

 Hari Uminarti, S.Kep.Ners
NIP. 19661207 198901 2 001
OK TAHUN 2019

JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES TOTAL

150,000 150,000

1,400,000 1,400,000

412,500 412,500

168,000 168,000

135,000 135,000

126,000 126,000

70,000 70,000

140,000 140,000

150,000 150,000

1,400,000 1,400,000

412,500 412,500

168,000 168,000

135,000 135,000

- -

126,000 126,000

70,000 70,000

140,000 140,000

450,000 450,000 450,000 450,000 450,000 300,000 300,000 4,650,000

150,000 150,000

1,400,000 1,400,000

412,500 412,500

84,000 84,000

135,000 135,000

- -

126,000 126,000

70,000 70,000

140,000 140,000

450,000 3,051,500 3,051,500 450,000 450,000 2,817,500 300,000 12,370,500

Tulungagung, 2018

Pengelola Program Kesehatan Jiwa

UPTD Puskesmas Karangrejo

Firman Aribowo, Amd.Kep

 UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NO KEGIATAN VOLUME JAN FEB MAR APR

1 Penjaringan APRAS di UKBM 1 org x 7 Kunj 75,000 525,000 150,000 225,000 150,000

JUMLAH - 150,000 225,000 150,000

525,000

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo

Hari Uminarti, S.Kep.Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
AN GIGI DAN MULUT

MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES TOTAL

525,000

- - - - - - - - 525,000

Tulungagung, 2018
Pengelola Program Kesehatan Gigi
UPTD Puskesmas Karangrejo

drg. Arien Retnoningdiyah

NIP. 19710711 200003 2 011
 POA PROGRAM KESEHATAN PERKESMAS BOK TA

NO KEGIATAN VOLUME JAN FEB MAR APR

1 Melakukan Kunjungan Rumah Keluarga Rawan 3 org x 21 Kasus 75,000 4,725,000 450,000 450,000 450,000 450,000

JUMLAH 450,000 450,000 450,000 450,000

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo

Hari Uminarti, S.Kep.Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
N PERKESMAS BOK TAHUN 2019

MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES TOTAL

450,000 450,000 450,000 450,000 450,000 450,000 225,000 4,725,000

450,000 450,000 450,000 450,000 450,000 450,000 225,000 - 4,725,000

Tulungagung, 2018
Pelaksana Program Perkesmas
UPTD Puskesmas Karangrejo

Nurlaila Kartiningsih, Amd.Kep

 POA PROGRAM KESEHATAN KERJA BOK TAHUN 2

NO KEGIATAN VOLUME JAN FEB MAR APR MEI

1 Pembentukan Pos UKK

Transport Narasumber 1 org x 1 keg 150,000 150,000

Pengganti Transport 35 org x 1 Ds 50,000 1,750,000

Snack 40 org x 1 Ds 12,500 500,000

Banner 3 m x 1 m 45,000 135,000

2 Pembinaan Pos UKK 4 org x 2 Keg 75,000 600,000

JUMLAH - - - - -

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo

Hari Uminarti, S.Kep.Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
KERJA BOK TAHUN 2019

JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES TOTAL

150,000 150,000

1,750,000 1,750,000

500,000 500,000

135,000 135,000

300,000 300,000 600,000

- - - - 2,535,000 300,000 300,000 3,135,000

Tulungagung, Desember 2018

Pengelola Program Kesehatan Kerja
UPTD Puskesmas Karangrejo

Yayuk Anasri Eko Mei

NIP. 19630501 198502 2 003
 POA PROGRAM KESEHATAN TRADISIONAL BOK TA

NO KEGIATAN VOLUME JAN FEB MAR APR

1 Kunjungan ke Penyehat Tradisional 3 Orang x 10 Keg 75,000 2,250,000 225,000 225,000 225,000 225,000

2 Penyuluhan kepada Penyehat Tradisional

Transport Narasumber 1 Orang x 1 Keg 150,000 150,000

Pengganti Transport 26 Orang x 1 keg 50,000 1,300,000

Snack 40 Orang x 1 keg 12,500 500,000

Fotocopy 10 Lembar x 29 org 300 87,000

Banner 3 m x 1 m 45,000 135,000

JUMLAH 225,000 225,000 225,000 225,000

4,422,000

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo

Hari Uminarti, S.Kep.Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
N TRADISIONAL BOK TAHUN 2019

MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES TOTAL

225,000 225,000 225,000 225,000 225,000 225,000 225,000 225,000 2,250,000

150,000 150,000

1,300,000 1,300,000

500,000 500,000

87,000 87,000

135,000 135,000

225,000 225,000 225,000 2,397,000 225,000 225,000 225,000 225,000 4,422,000

Tulungagung, Desember 2018

Pengelola Program Batra
UPTD Puskesmas Karangrejo

Yusri Astutik, Amd.Keb

NIP. 19740729 200604 2 012
 POA PROGRAM KESEHATAN USILA BOK TAHU

KEGIATAN VOLUME JAN PEB MAR APR

1 Pelayanan Di Posyandu Lansia 5 org x 8 Posy 75,000 3,000,000 600,000 600,000 600,000

Refreshing kader lansia, Evaluasi administrasi posyandu Lansia dan Sosialisasi

2
tentang Penanganan Deteksi Dini Katarak

Transport Narasumber Kab 2 org x 1 Kegiatan 150,000 300,000

Pengganti Transport 3 org x 8 posy 50,000 1,200,000

Makan 30 org x 1 Kegiatan 25,000 750,000

Snack 30 org x 1 Kegiatan 12,500 375,000

Fotocopy Materi 25 org x 15 Lembar 300 112,500

Banner 3 m x 1 Meter 45,000 135,000

ATK

Block Note 24 org x 1 Kegiatan 4,500 108,000

Bolpoint 24 org x 1 Kegiatan 2,500 60,000

Map Plastik Benik 24 org x 1 Kegiatan 5,000 120,000

3 Pengadaan Kohort Lansia 8 posy x 2 buah 75,000 1,200,000 600,000

4 Buku Kesehatan Lansia 560 org x 1 Tahun 10,000 5,600,000 5,600,000

5 Pengadaan lembar register dan screning Lansia 5 lbr x 560 org 300 840,000 840,000

JUMLAH 600,000 7,040,000 600,000 600,000

13,800,500

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo

Hari Uminarti, S.Kep.Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
TAN USILA BOK TAHUN 2019

MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES TOTAL

600,000 600,000 3,000,000

300,000 300,000

1,200,000 1,200,000

750,000 750,000

375,000 375,000

112,500 112,500

135,000 135,000

108,000 108,000

60,000 60,000

120,000 120,000

600,000 1,200,000

5,600,000

840,000

- - 600,000 - - 600,000 3,760,500 - 13,800,500

Tulungagung, 2018
Pengelola Program Kesehatan Usila
UPTD Puskesmas Karangrejo

Winarti, Amd.Keb
NIP. 19791019 200801 2 011
Rp 13,800,500
 POA PROGRAM UKS BOK TAHUN 2019

NO KEGIATAN VOLUME JAN FEB MAR APR MEI JUNI

1 Penjaringan Peserta Didik (kelas1,7,10) 7 org x 31 skl 75,000 16,275,000

Foto Copy Blanko Skrening Penjaringan Peserta

2 7 lbr x 1500 siswa 300 3,150,000
Didik (kelas1,7,10)

JUMLAH - - - - - -

Mengetahui Tulungagung,
Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo Peng
UPTD P

Hari Uminarti, S.Kep.Ners Pa

NIP. 19661207 198901 2 001
KS BOK TAHUN 2019

JULI AGUST SEPT OKT NOV DES TOTAL

10,500,000 5,775,000 16,275,000

3,150,000 3,150,000

13,650,000 5,775,000 - - - - 19,425,000

Tulungagung, 2018
Pengelola Program UKS
UPTD Puskesmas Karangrejo

Partini, S.Kep.Ners
 POA PROGRAM KESEHATAN INDRA BOK TAH

NO KEGIATAN VOLUME JAN FEB MAR APR MEI

1 Kunjungan Resti Katarak / Post Op Katarak 2 Org x 10 Kasus 75,000 1,500,000 300,000 300,000 300,000

JUMLAH - - 300,000 300,000 300,000

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo

Hari Uminarti, S.Kep.Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
AN INDRA BOK TAHUN 2019

JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES TOTAL

300,000 300,000 1,500,000

- 300,000 300,000 - - - - 1,500,000

Tulungagung, Desember 2018

Pengelola Program Kesehatan Indera
UPTD Puskesmas Karangrejo

Ahmad Asfihani, Amd.Kep

NIP. 19801219 200701 1 004
 POA PROGRAM KESEHATAN OLAH RAGA BOK TAHUN

KEGIATAN VOLUME JAN PEB MAR APR

1 Pengadaan alat tes kebugaran -

Stopwacth 2 unit x 1 Buah 1,000,000 2,000,000 2,000,000

JUMLAH - - 2,000,000 -

2,000,000

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo

Hari Uminarti, S.Kep.Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
HUN 2019

MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES TOTAL

2,000,000

- - - - - - - - 2,000,000 Rp 2,000,000

Tulungagung, 2018
Pelaksana Program Kesehatan Olah Raga
UPTD Puskesmas Karangrejo

Choirul Laili Ni'mah, Amd.Kep

NIP. 19800511 200901 2 006
Triwulan : I
SKPD : Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) PUSKESMA

TRIWULAN I TAHUN ANGGARAN 2018

Kabupaten : Tulungagung
Provinsi : Jawa Timur

Kode Realisasi
Menu Pagu (Rp)
Menu Keuangan (Rp) Persen

Program Indonesia Sehat Melalui

1 12,600,000 - 0.00
Pendekatan Keluarga

Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial (Pelayanan promosi

kesehatan; Pelayanan kesehatan lingkungan; Pelayanan
2 kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana; Pelayanan 316,172,300 47,184,500 14.92
gizi; dan pelayanan pencegahan dan pengendalian
penyakit)

Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan dan Upaya

3 57,587,400 9,475,000 16.45
Kesehatan lainnya

4 Pelaksanaan Fungsi Manajemen (P1,P2 Dan P3) 29,223,000 7,513,500 25.71

5 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat 15,838,300 - 0.00

6 Nusantara Sehat - - 0.00

7 Dukungan Manajemen 36,750,000 1,125,000 3.06

Jumlah 468,171,000 65,298,000 13.95

ESEHATAN (BOK) PUSKESMAS KARANGREJO
RAN 2018

Realisasi
Permasalahan Lokasi
Fisik (%)

0.00 Puskesmas

9.65 Puskesmas, Desa

5.20 Puskesmas, Desa

23.53 Puskesmas

Desa

16.67 Puskesmas

9.17

Tulungagung,
  23 April 2018
 
KEPALA UPTD PUSKEMAS KARANGREJO

HARI UMINARTI, S.Kep.Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
###
Kode Rekening Uraian Volume

PROGRAM INDONESIA SEHAT MELALUI

PENDEKATAN KELUARGA

Pengolahan Data Pendataan Keluarga Sehat 14 Orang

x

UKM ESSENSIAL

PROMKES

Pembinaan UKBM Oleh Petugas Puskesmas 1 Orang

x

Pendataan PHBS Institusi 2 Orang

x

Musyawarah Masyarakat Desa 4 Orang

x

Monitoring dan Evaluasi UKBM di Desa 5 Orang

x

Pendataan PHBS Rumah Tangga 14 Orang

x

KESLING

Inspeksi Tempat-Tempat Umum (TTU) 1 Orang x

Inspeksi Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) 1 Orang x

Inspeksi sarana air Minum/Bersih termasuk DAM (Depot

1 Orang x
Air Minum)

Pengawasan Rumah PLP 1 Orang x

Klinik Sanitasi (kunjungan rumah tindak lanjut konseling) 2 Orang x

Pengambilan Sampel Pemeriksaan kualitas air

1 Orang x
minum/bersih

Perbaikan Data Sanitasi 2 Orang x

Pembinaan TTU memenuhi syarat 1 Orang x

Pembinaan TPM memenuhi syarat 1 Orang x

Kunjungan Rumah / Intervensi Bumil KEK 2 Orang x

Validasi Pemantauan Kesehatan Balita (PSG) 1 Orang x

Kunjungan rumah/pendampingan balita gizi kurang/gizi

2 Orang x
buruk/BGM

Surveilans dan pelacakan gizi buruk 3 Orang x

Pemberian TTD untuk Remaja Putri 2 Orang x

Transport Petugas Pembentukan KP ASI 4 Orang x

Monitoring Garam Beryodium 2 Orang x

Transport Petugas Validasi Penggerakan Keluarga

1 Orang x
Sadar Gizi

Petugas Survey (Kader Posyandu) Pemantauan

2 Orang x
Kesehatan Balita (PSG)

Penggerakan Keluarga Sadar Gizi (Kader) 2 Orang x

Pendataan Sasaran Terpadu 2 Orang x

Pemantauan Ibu Hamil Risiko Tinggi / Pendampingan

2 Orang x
Bumil Risiko Tinggi

Transport Kader Pemantauan Ibu Hamil Risiko Tinggi /

Pendampingan Bumil Risiko Tinggi
1 Orang x

Pemantauan Kesehatan Ibu Nifas (KF) dan Ibu Nifas

2 Orang x
Risiko Tinggi

Pemantauan Kesehatan Neonatus Termasuk Neonatus

2 Orang x
Risiko Tinggi

Pelacakan Kasus Kematian Neonatal termasuk Otopsi

2 Orang x
Verbal

Pemantauan Kesehatan Bayi Termasuk Bayi Risiko

2 Orang x
Tinggi
Kunjungan Rumah Balita dengan Risiko Tinggi dan
2 Orang x
Balita Risiko Tinggi DO

Pendampingan Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

1 Orang x
(Pelaksana KIA)

Pendampingan Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil (Dokter) 1 Orang x

Pendampingan Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil (Petugas

1 Orang x
Gizi)

Pendampingan Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil (Petugas

1 Orang x
Laborat)

Transport Petugas Pelaksanaan Kelas Ibu Balita 1 OH x

Penyuluhan Kesehatan Reproduksi pada Anak Sekolah /

1 Orang x
Remaja

Kunjungan Rumah PUS yang tidak ber-KB atau Drop out 2 Orang x

Tranport Pendampingan Pasien HIV (Pelaksana

1 Orang x
HIV/AIDS Puskesmas)

Kunjungan Kasus TB Baru 2 Orang x

Pemantauan Minum Obat Pada Penderita TB 2 Orang x

Transport Petugas Pemberian Makanan tambahan tinggi

kalori tinggi protein pada pasien TB, TB HIV, TB MDR, 1 Orang x
TB DM (Maskin

Pemantauan Perawatan Diri pada Penderita Kusta yang

1 Orang x
sudah RFT

Pemeriksaan Deteksi Dini Kusta pada Siswa melalui

1 Orang x
Kegiatan UKS

Kunjungan Kasus Diare, Penemuan dan Pencegahan

2 Orang x
Kecacingan

Distribusi Obat Cacing 2 Orang x

Sweeping Vit. A/POPM Kecacingan 2 Orang x

Pemeriksaan Jentik Berkala 3 Orang x

Supervisi PSN 2 Orang x

Penabur larvasida 2 Orang x

PE DBD 2 Orang x

Pelaksanaan Posbindu 2 Orang x

Pemantauan Penerapan Kawasan tanpa Rokok di 2 orang x

Sekolah

Sweeping/DOFU (Drop Out Follow Up) 2 Orang x

Validasi Hasil Cakupan Imunisasi (Rapid Convinience

1 Orang x
Assesment Cakupan UCI)

Pelayanan BIAS 2 Orang x

Surveylans KIPI 2 Orang x

Transport Petugas Pendataan sasaran kegiatan

1 Orang x
Outbreak Response Immunization (ORI)

Pelaksanaan kegiatan Outbreak Response Immunization

2 Orang x
(ORI)

Supervisi Pelaksanaan Kegiatan Outbreak Response

1 Orang x
Immunization (ORI)

Penjaringan Peserta Didik (kelas1,7,10) 4 Orang x

Penyelidikan epidemiologi dalam rangka PE Rumor,

Penyakit yang menimbulkan potensial wabah, sistem 2 Orang x
kewaspadaan KLB, situasi khusus dan bencana

Transport petugas Monev Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik

30 Orang x
oleh Kordinator Tingkat Desa Sembon

Transport petugas Monev Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik

49 Orang x
oleh Kordinator Tingkat Desa Sukowiyono
Pendataan WUS oleh Kader 25 Orang x

Transport Kader Pendataan sasaran kegiatan Outbreak

1 Orang x
Response Immunization (ORI)

Pelaksanaan kegiatan Outbreak Response Immunization

5 Orang x
(Kader)

Biaya Pemeriksaan Laborat Pemeriksaan kualitas air

21 Sampel x
minum/bersih

Banner Refreshing Kader Taman Posyandu 3 m

x

Banner Refreshing Kader Posyandu Balita 3 m

x

Banner Refreshing Kader Desa Siaga Aktif 3 m

x

Banner Sosialisasi Germas 3 m

x

Banner Sosialisasi Difteri 3 m

x

Banner Musyawarah Masyarakat Desa 3 m

x

Banner Sosialisasi/Pembinaan HIPPAM 3 m x

Banner Pertemuan pengelola TTU 3 m x

Banner Pembentukan KP ASI 3 m x

Banner Pelaksanaan P4K 3 m x

Banner Pendampingan Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil 3 m x

Banner Pelaksanaan Kelas Ibu Balita 3 m x

Banner Penyuluhan Kesehatan Reproduksi pada

3 m x
Remaja
Banner Penyuluhan Kespro dan KB (Kelas Unmeet
3 m x
Need)

Banner Pertemuan Penguatan Jejaring TB Internal dan

3 m x
External tingkat Kecamatan (TB-HIV, TB MDR, TB)

Banner Sosialisasi TB pada Masyarakat 3 m x

Banner Penyuluhan HIV/AIDS pada Masyarakat 3 m x

Banner Promosi Aku Bangga Aku Tahu (ABAT) 3 m x

Banner Sosialisasi Refeshing Penemuan dan Deteksi

3 m x
Dini Kusta pada Guru Olah Raga dan Kader

Banner Sosialisasi Refeshing Penemuan dan Deteksi

3 m x
Dini Kusta pada Petugas Puskesmas

Banner Refreshing Tatalaksana Penemuan Kasus

3 m x
Pneumonia Balita dan MTBS Pada Petugas Puskesmas

Banner Sosialisasi dan Koordinasi PPOM Kecacingan

3 m x
pada Lintas Sektor

Banner TOT Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik Tk

3 m x
Kecamatan

Banner Pembentukan Desa Percontohan dengan

3 m x
Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik

Cetak Kartu Jumantik 1075 Lbr x

Banner Penyuluhan dan Sosialisasi Penyakit Tidak

3 m x
Menular

Banner Sosialisasi Posbindu PTM di Masyarakat 3 m x

Banner Pertemuan surveylans berbasis masyarakat 3 m x

Banner Advokasi, Sosialisasi dan Minilokakarya dengan

3 m x
Lintas Program dan Lintas Sektor (IDL dan UCI)

Banner Sosialisasi IDL & UCI 3 m x

Banner Sosialisasi BIAS 3 m x

Banner Advokasi, Sosialisasi dan Minilokakarya dengan

3 m x
Lintas Program dan Lintas Sektor (BIAS)

Banner Advokasi, Sosialisasi dan Minilokakarya dengan

Lintas Program dan Lintas Sektor Terkait (Imunisasi TT 5 3 m x
pada WUS 15 - 45 tahun)

Banner Pembinaan Kader Tiwisada 3 m x

Foto Copy Blangko Survey Pendataan PHBS Rumah

5 Lembar
Tangga
x

Foto Copy Blangko Survey Pendataan PHBS Institusi 2 Lembar

x

Foto Copy Materi Promosi Kesehatan di Sekolah 5 Lembar

x

Foto Copy Blangko Pemantauan Kesehatan Balita

10 Lembar x
(PSG)

Fotocopy Materi Pembentukan KP ASI 18 Lembar x

Foto copy blanko survey Monitoring Garam Beryodium 3 Lembar x

Foto copy rekap Monitoring Garam Beryodium 4 Lembar x

Foto copy blanko survey Penggerakan Keluarga Sadar

60 Lembar x
Gizi

Foto copy rekap Penggerakan Keluarga Sadar Gizi 4 Lembar x

Foto Copy Materi Pelaksanaan P4K 6 Lembar x

Foto Copy Materi Pendampingan Pelaksanaan Kelas Ibu

10 Lembar x
Hamil

Foto Copy Materi Pelaksanaan Kelas Ibu Balita 140 Lembar x

Foto Copi Materi Penyuluhan Kesehatan Reproduksi

10 Lembar x
pada Remaja
Penggandaan Materi Penyuluhan Kespro dan KB (Kelas
10 Lembar x
Unmeet Need)

Foto Copi Materi Pertemuan Penguatan Jejaring TB

Internal dan External tingkat Kecamatan (TB-HIV, TB 10 Lembar x
MDR, TB)

Foto Copi Materi Sosialisasi TB pada Masyarakat 10 Lembar x

Foto copy blangko Survey Pengetahuan Komprehensif

1 Lembar x
HIV/AIDS pada usia 15 - 24 tahun

Foto Copy Materi Sosialisasi Refeshing Penemuan dan

49 Lembar x
Deteksi Dini Kusta pada Guru Olah Raga dan Kader

Foto Copy Materi Sosialisasi Refeshing Penemuan dan

15 Lembar x
Deteksi Dini Kusta pada Petugas Puskesmas

Foto Copy Screning HIV pada Ibu Hamil 60 Lembar x

Foto Copy Materi Refreshing Tatalaksana Penemuan

Kasus Pneumonia Balita dan MTBS Pada Petugas 5 Lembar x
Puskesmas

Foto Copy Materi TOT Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik Tk

10 Lembar x
Kecamatan

Foto Copy Materi Pembentukan Desa Percontohan

10 Lembar x
dengan Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik

Foto copy materi Penyuluhan dan Sosialisasi Penyakit

10 Lembar x
Tidak Menular

Foto copy materi Sosialisasi Posbindu PTM di

5 Lembar x
Masyarakat

Foto copy materi Pertemuan surveylans berbasis

10 Lembar x
masyarakat

Foto Copy Materi Advokasi, Sosialisasi dan

Minilokakarya dengan Lintas Program dan Lintas Sektor 10 Lembar x
(IDL dan UCI)
Foto Copy Materi Advokasi, Sosialisasi dan
Minilokakarya dengan Lintas Program dan Lintas Sektor 10 Lembar x
(BIAS)
Foto Copy Materi Advokasi, Sosialisasi dan
Minilokakarya dengan Lintas Program dan Lintas Sektor 10 Lembar x
Terkait (Imunisasi TT 5 pada WUS 15 - 45 tahun)

Penggandaan Materi Pembinaan Kader Tiwisada 7 Lembar x

Foto Copy Blanko Skrening Penjaringan Peserta Didik
6 Lembar x
(kelas1,7,10)

Snack Refreshing Kader Taman Posyandu 75 Kotak

x

Snack Refreshing Kader Posyandu Balita 95 Kotak

x

Snack Refreshing Kader Desa Siaga Aktif 20 Kotak

x

Musyawarah Masyarakat Desa

Makan 31 Kotak
x

Snack 31 Kotak
x

Snack Advokasi, Sosialisasi dan Minilokakarya dengan

35 Kotak x
Lintas Program dan Lintas Sektor (BIAS)

Snack Advokasi, Sosialisasi dan Minilokakarya dengan

Lintas Program dan Lintas Sektor Terkait (Imunisasi TT 5 57 Kotak x
pada WUS 15 - 45 tahun)

Pembinaan Kader Tiwisada

Makan 49 Kotak x

Snack 49 Kotak x

Snack Sosialisasi/Pembinaan HIPPAM 17 Kotak x

Snack Pertemuan pengelola TTU 26 Kotak x

Pembentukan KP ASI

Makan 30 Kotak x

Snack 30 Kotak x
Snack Pelaksanaan P4K 68 Kotak x

Snack Pendampingan Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil 15 Kotak x

Snack Pelaksanaan Kelas Ibu Balita 15 Kotak x

Snack Penyuluhan Kesehatan Reproduksi pada Remaja 35 Kotak x

Snack Penyuluhan Kespro dan KB (Kelas Unmeet Need) 35 Kotak x

Snack Pertemuan Penguatan Jejaring TB Internal dan

41 Kotak x
External tingkat Kecamatan (TB-HIV, TB MDR, TB)

Snack Sosialisasi TB pada Masyarakat 41 Kotak x

Snack Penyuluhan HIV/AIDS pada Masyarakat 33 Kotak x

Snack Promosi Aku Bangga Aku Tahu (ABAT) 26 Kotak x

Snack Sosialisasi Refeshing Penemuan dan Deteksi Dini

54 Kotak x
Kusta pada Guru Olah Raga dan Kader

Snack Sosialisasi Refeshing Penemuan dan Deteksi Dini

20 Kotak x
Kusta pada Petugas Puskesmas

Refreshing Tatalaksana Penemuan Kasus Pneumonia

Balita dan MTBS Pada Petugas Puskesmas

Makan 17 Kotak x

Snack 17 Kotak x

Snack Sosialisasi dan Koordinasi PPOM Kecacingan

26 Kotak x
pada Lintas Sektor

Snack TOT Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik Tk Kecamatan 65 Kotak x

Snack Pembentukan Desa Percontohan dengan

65 Kotak x
Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik
Snack Penyuluhan dan Sosialisasi Penyakit Tidak
33 Kotak x
Menular

Snack Sosialisasi Posbindu PTM di Masyarakat 30 Kotak x

Snack Pertemuan surveylans berbasis masyarakat 33 Kotak x

Snack Advokasi, Sosialisasi dan Minilokakarya dengan

43 Kotak x
Lintas Program dan Lintas Sektor (IDL dan UCI)

Pemberian Makanan tambahan tinggi kalori tinggi protein

1 org x
pada pasien TB, TB HIV, TB MDR, TB DM (Maskin)

Transport Narasumber Sosialisasi/Pembinaan HIPPAM 1 OH x

Transport Narasumber Pertemuan pengelola TTU 1 OH x

Transport Narasumber Penyuluhan Kesehatan

1 OH x
Reproduksi pada Remaja

Transport Nara Sumber Penyuluhan Kespro dan KB

1 OH x
(Kelas Unmeet Need)

Transport Narasumber Pertemuan Penguatan Jejaring

TB Internal dan External tingkat Kecamatan (TB-HIV, TB 1 OH x
MDR, TB)

Transport Narasumber Sosialisasi TB pada Masyarakat 1 OH x

Narasumber Kab Penyuluhan HIV/AIDS pada

1 OH x
Masyarakat

Transport Narasumber Kab Promosi Aku Bangga Aku

1 OH x
Tahu (ABAT)

Transport Pendampingan Pasien HIV (Petugas Dinkes.

1 OH x
Kab)

Transport Narasumber Kab Sosialisasi Refeshing

Penemuan dan Deteksi Dini Kusta pada Guru Olah Raga 1 OH x
dan Kader
Transport Narasumber Kab Sosialisasi Refeshing
Penemuan dan Deteksi Dini Kusta pada Petugas 1 OH x
Puskesmas
Transport Narasumber Kab Refreshing Tatalaksana
Penemuan Kasus Pneumonia Balita dan MTBS Pada 1 OH x
Petugas Puskesmas
Transport Narasumber TOT Gerakan 1 Rumah 1
1 OH x
Jumantik Tk Kecamatan

Transport Narasumber Pembentukan Desa Percontohan

1 OH x
dengan Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik

Transport Narasumber Penyuluhan dan Sosialisasi Penyakit

Tidak Menular 1 OH x

Transport Narasumber Sosialisasi Posbindu PTM di

1 OH x
Masyarakat

Transport Narasumber Pertemuan surveylans berbasis

1 OH x
masyarakat

Transport Narasumber Kab Advokasi, Sosialisasi dan

Minilokakarya dengan Lintas Program dan Lintas Sektor 1 OH x
(IDL dan UCI)
Transport Narasumber Kab Advokasi, Sosialisasi dan
Minilokakarya dengan Lintas Program dan Lintas Sektor 1 OH x
(BIAS)
Transport Narasumber Kab Advokasi, Sosialisasi dan
Minilokakarya dengan Lintas Program dan Lintas Sektor 1 OH x
Terkait (Imunisasi TT 5 pada WUS 15 - 45 tahun)

Distribusi Sarana dan Prasarana Pelayanan Imunisasi 1 OH x

Pengambilan vaksin dan logistik kegiatan Outbreak

1 OH x
Response Immunization (ORI)

Transport Peserta Refreshing Kader Taman Posyandu 10 OH

x

Transport Peserta Refreshing Kader Posyandu Balita 5 OH

x

Transport Peserta Refreshing Kader Desa Siaga Aktif 2 OH

x

Pengganti Transport Peserta Musyawarah Masyarakat

25 OH
Desa
x

Transport Peserta Sosialisasi/Pembinaan HIPPAM 15 OH x

Transport peserta Pertemuan pengelola TTU 24 OH x

Transport Peserta Pembentukan KP ASI 25 OH x

Transport Peserta Pelaksanaan P4K 9 OH x

Transport Peserta Pendampingan Pelaksanaan Kelas

10 OH x
Ibu Hamil

Transpot Peserta Penyuluhan Kesehatan Reproduksi

30 OH x
pada Remaja

Transport Peserta Penyuluhan Kespro dan KB (Kelas

30 OH x
Unmeet Need)

Transpot Peserta Pertemuan Penguatan Jejaring TB

Internal dan External tingkat Kecamatan (TB-HIV, TB 35 OH x
MDR, TB)

Transpot Peserta Sosialisasi TB pada Masyarakat 35 OH x

Transport Peserta Penyuluhan HIV/AIDS pada

28 OH x
Masyarakat

Transport Peserta Promosi Aku Bangga Aku Tahu

3 OH x
(ABAT)

Transport Peserta Sosialisasi Refeshing Penemuan dan

49 OH x
Deteksi Dini Kusta pada Guru Olah Raga dan Kader

Transport Peserta Sosialisasi dan Koordinasi PPOM

3 OH x
Kecacingan pada Lintas Sektor

Transport Peserta TOT Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik Tk

54 OH x
Kecamatan

Transport Peserta Pembentukan Desa Percontohan

54 OH x
dengan Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik

Transport peserta Penyuluhan dan Sosialisasi Penyakit 4 OH x

Tidak Menular

Transport Peserta Sosialisasi Posbindu PTM di

25 OH x
Masyarakat

Transport peserta Pertemuan surveylans berbasis

4 OH x
masyarakat

Transport Peserta Advokasi, Sosialisasi dan

Minilokakarya dengan Lintas Program dan Lintas Sektor 38 OH x
(IDL dan UCI)
Transport Peserta Advokasi, Sosialisasi dan
Minilokakarya dengan Lintas Program dan Lintas Sektor 29 OH x
(BIAS)
Transport Peserta Advokasi, Sosialisasi dan
Minilokakarya dengan Lintas Program dan Lintas Sektor 51 OH x
Terkait (Imunisasi TT 5 pada WUS 15 - 45 tahun)

Pengadaan Jumantik Kid 49 Paket x

UKM PENGEMBANGAN

Konseling Pemantauan Kepatuhan Keluarga dalam

2 Orang x
Pemberian Obat pada Penderita

Penemuan Dini, Konseling dan Pendampingan Keswa

dan Napza / Up Date Data ODGJ 2 org x

Penjaringan di Posyandu/PAUD/TK 1 Orang x

Pemeriksaan kesehatan gilut pada kelas selektif (kelas 3

2 Orang x
- 5)

Pemeriksaan tempat kerja dan pekerja 2 Orang x

Pembinaan dan pemantauan kesehatan kerja 2 Orang x

Kunjungan ke Penyehat Tradisional 2 Orang x

Penjaringan Kesehatan Indera di Posyandu Lansia 1 org x

Kunjungan Resti Katarak / Post Op Katarak 2 Org x

Kunjungan Rumah Pra Lansia dan Lansia Resti 2 Orang x

Pelayanan Di Posyandu Lansia 3 Orang x

Pengukuran kebugaran anak sklh 2 Orang x

Pemeriksaan Kebugaran CJH 2 Orang x

Melakukan Kunjungan Rumah Keluarga Binaan Kasus
2 Orang x
PTM

Stopwacth 1 unit x

Instruktur Pengukuran kebugaran anak sklh 1 Orang x

Banner Sosialisasi tentang Penanganan ODGJ pada

3 m x
Masyarakat

Banner Refreshing Kesehatan Gigi dan Mulut Bagi

3 m x
Masyarakat

Banner Sosialisasi Orientasi Kesehatan Kerja 3 m x

Banner Pembentukan Pos UKK 3 m x

Banner Penyuluhan kepada Penyehat Tradisional 3 m x

Banner Pertemuan Kader Posyandu Lansia Tentang

3 m x
Penanganan deteksi Dini Katarak

Banner Refreshing kader lansia 3 m x

Foto Copy Materi Sosialisasi tentang Penanganan ODGJ

pada Masyarakat 10 Lembar x

Foto copy materi Refreshing Kesehatan Gigi dan Mulut

2 Lembar x
Bagi Masyarakat

Foto copy Sosialisasi Orientasi Kesehatan Kerja 324 Lembar x

Foto copy Pembentukan Pos UKK 250 Lembar x

Foto copy Checklist Penyehat Tradisional 10 Lembar x

Foto copy Penyuluhan kepada Penyehat Tradisional 10 Lembar x

Foto copy Pertemuan Kader Posyandu Lansia Tentang

10 Lembar x
Penanganan deteksi Dini Katarak
Pengadaan lembar register dan screning Lansia 3 Lembar x

Snack Sosialisasi tentang Penanganan ODGJ pada

33 Kotak x
Masyarakat

Snack Refreshing Kesehatan Gigi dan Mulut Bagi

90 Kotak x
Masyarakat

Snack Sosialisasi Orientasi Kesehatan Kerja 40 Kotak x

Snack Pembentukan Pos UKK 25 Kotak x

Snack Penyuluhan kepada Penyehat Tradisional 34 Kotak x

Snack Pertemuan Kader Posyandu Lansia Tentang

35 Kotak x
Penanganan deteksi Dini Katarak

Snack Refreshing kader lansia 19 Kotak x

Snack Sosialisasi orientasi kesehatan olahraga 1 Kotak x

Snack Pemeriksaan Kebugaran CJH 23 Kotak x

Transport Narasumber Kab Pembentukan Pos UKK 1 OH x

Transport Narasumber Kab Penyuluhan kepada

1 OH x
Penyehat Tradisional

Transport Narasumber Kab Pertemuan Kader Posyandu

1 OH x
Lansia Tentang Penanganan deteksi Dini Katarak

Transport peserta Refreshing Kesehatan Gigi dan Mulut

84 OH x
Bagi Masyarakat

Pengganti Transport Sosialisasi tentang Penanganan

4 OH x
ODGJ pada Masyarakat

Pengganti Transport Peserta Sosialisasi Orientasi

5 OH x
Kesehatan Kerja

Pengganti Transport Peserta Pembentukan Pos UKK 20 OH x

Pengganti Transport Peserta Penyuluhan kepada
29 OH x
Penyehat Tradisional

Pengganti Transport Peserta Pertemuan Kader

Posyandu Lansia Tentang Penanganan deteksi Dini 30 OH x
Katarak

Pengganti Transport Refreshing kader lansia 2 OH x

Transport Peserta Sosialisasi orientasi kesehatan

1 OH x
olahraga

PELAKSANAAN FUNGSI MANAJEMEN (P1,P2,P3)

Banner Perencanaan Tingkat Puskesmas (P1) 3 m x

Banner Penggerakan Pelaksanaan (P2) melalui Lokmin 3 m x

Banner Penggerakan Pelaksanaan (P2) melalui Lokmin

3 m x
(Tribulan)

Banner Pengawasan Pengendalian Penilaian (P3) 3 m x

Fotocopy Penggerakan Pelaksanaan (P2) melalui

75 Lembar x
Lokmin

Fotocopy Penggerakan Pelaksanaan (P2) melalui

105 Lembar x
Lokmin (Tribulan)

Fotocopy Pengawasan Pengendalian Penilaian (P3) 60 Lembar x

Perencanaan Tingkat Puskesmas (P1)

Makan 20 Kotak x

Snack 20 Kotak x

Penggerakan Pelaksanaan (P2) melalui Lokmin

Makan 36 Kotak x

Snack 36 Kotak x

Penggerakan Pelaksanaan (P2) melalui Lokmin

(Tribulan)

Makan 35 Kotak x

Snack 35 Kotak x

Pengawasan Pengendalian Penilaian (P3)

Mak-min 26 Kotak x

Snack 26 Kotak x

Transport Peserta Penggerakan Pelaksanaan (P2)

27 OH x
melalui Lokmin (Tribulan)

STBM

Fasilitator Pemicuan Komunitas 2 Orang x

Pemicuan di Sekolah 2 Orang x

Pertemuan Natural Leader Dan Fasilitator Desa 2 Orang x

Monev ODF 2 Orang x

Banner Pemicuan Komunitas 3 m x

Banner Pertemuan Natural Leader Dan Fasilitator Desa 3 m x

Foto Copy Materi Pertemuan Natural Leader Dan

18 Lembar x
Fasilitator Desa

Snack Pemicuan Komunitas 27 Kotak x

Pertemuan Natural Leader Dan Fasilitator Desa

Nasi 18 Kotak x

Snack 18 Kotak x

Transport Peserta Pemicuan Komunitas 25 OH x

Transport Peserta Pertemuan Natural Leader Dan

16 OH x
Fasilitator Desa

NUSANTARA SEHAT

DUKUNGAN MANAJEMEN

Kuasa Pengguna Anggaran 1 OB x

Bendahara 1 OB x

Staf Adminstrasi 2 OB x

Pejabat Pengelola Hasil Pekerjaan 1 OB x

Amplop Besar 1 Dos x

Amplop Sedang 1 Dos x

Bak stempel 1 Dos x

Binder Clip No. 105 1 Dos x

Binder Clip No. 107 1 Dos x

Binder Clip No. 111 1 Dos x

Binder Clip No. 155 1 Dos x

Binder Clip No. 200 1 Dos x

Binder Clip No. 160 1 Dos x

Buku folio isi 100 lembar 1 Lembar x

Buku agenda keluar masuk 1 Lembar x

Buku tulis 42 lembar 1 Lembar x

Cutter besar 1 Buah x

Dokumen keeper F-60 1 Buah x

Spidol Permanent 1 Buah x

Spidol Whiteboard 1 Buah x

Stempel tanggal 1 Buah x

Steples HD-10 1 Buah x

Isi steples kecil (No. 10-1M) 1 Dos x

Perfurator besar 1 Dos x

Tinta Stempel Besar 1 Dos x

Tinta Print Premium 250 ml 1 Dos x

Trigonal klip no. 5 (10) 1 Dos x

HVS Sidu F4 70 GR 1 Rim x

Map L 1 Buah x
Map slerek polos 1 Buah x

Kwitansi besar 1 Buah x

Kwitansi kecil 1 Buah x

Ordner besar 1 Buah x

Stabilo 1 Buah x

Pembatas buku kertas 1 Buah x

Box File 1 Buah x

Stand book 1 Buah x

Gunting besar 1 Buah x

Lem Povinal sedang 1 Buah x

Double tip tanggung 1 Buah x

Isolasi bening tanggung 1 Buah x

Penggaris Mika 30 cm 1 Buah x

Pensil 1 Buah x

Block Note 107 org

Bolpoint 107 org x

Tas Map Plastik 2 Buah x

Kertas Stiker Folio 68 Buah x

Pengumpulan Data IKM 4 hr x

Pengolahan Data IKM 3 hr x

Dukungan Manajemen (Transport Bagas) 12 bl

x
Foto Copy Blanko IKM 1 Lembar x

Fotocopy Kuesioner Survey Harapan dan Kebutuhan 150 Lembar x

Pengiriman Laporan 1 OH x

Konsultasi / Menghadiri Undangan 1 OH x

Evaluasi BOK OH

Golongan IV 1 OH x

Golongan III 4 OH x

Golongan II 2 OH x

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS KA

HARI UMINARTI, S.Kep.N

NIP. 19661207 198901 2
Block Note Pendampingan Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil 10 org x

Block Note Pelaksanaan Kelas Ibu Balita 30 org x

Block Note Advokasi, Sosialisasi dan Minilokakarya

dengan Lintas Program dan Lintas Sektor Terkait 51 org x
(Imunisasi TT 5 pada WUS 15 - 45 tahun)

Block Note Pembinaan Kader Tiwisada 49 org x

100

Bolpoint Pendampingan Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil 10 org x

Bolpoint Pelaksanaan Kelas Ibu Balita 30 org x

Bolpoint Advokasi, Sosialisasi dan Minilokakarya dengan

Lintas Program dan Lintas Sektor Terkait (Imunisasi TT 5 51 org x
pada WUS 15 - 45 tahun)

Bolpoint Pembinaan Kader Tiwisada 49 org x

100 org x
Map plastik benik Advokasi, Sosialisasi dan
Minilokakarya dengan Lintas Program dan Lintas Sektor 51 org x
Terkait (Imunisasi TT 5 pada WUS 15 - 45 tahun)
Map plastik benik Pembinaan Kader Tiwisada 49 org x
 Harga
olume Satuan Jumlah (Rp) JAN PEB MAR
satuan

12,600,000 -

12 OH 75,000 12,600,000 -

316,172,300 47,184,500

7 OH 75,000 525,000 525,000

7 OH 75,000 1,050,000 -

7 OH 75,000 2,100,000
0

7 OH 75,000 2,625,000 1,125,000

7 OH 50,000 4,900,000 -

24 OH 75,000 1,800,000 600,000

13 OH 75,000 975,000 525,000

30 OH 75,000 2,250,000 -

16 OH 75,000 1,200,000 -

40 OH 75,000 6,000,000 1,050,000

21 OH 75,000 1,575,000 -

7 OH 75,000 1,050,000 -

11 OH 75,000 825,000 -

4 OH 75,000 300,000 -
 15 OH 75,000 2,250,000 -

14 OH 75,000 1,050,000 525,000

4 OH 75,000 600,000 300,000

1 OH 75,000 225,000 -

12 OH 75,000 1,800,000 -

4 OH 75,000 1,200,000 -

14 OH 75,000 2,100,000 -

7 OH 75,000 525,000 -

14 OH 50,000 1,400,000 700,000

77 OH 50,000 7,700,000 -

7 OH 75,000 1,050,000 525,000

138 OH 75,000 20,700,000 3,000,000

136 Kunj 50,000 6,800,000 900,000

60 OH 75,000 9,000,000 1,500,000

48 OH 75,000 7,200,000 1,050,000

7 OH 75,000 1,050,000 150,000

31 OH 75,000 4,650,000 150,000

25 OH 75,000 3,750,000 -

28 OH 75,000 2,100,000 -

7 OH 75,000 525,000 -

7 OH 75,000 525,000 -

7 OH 75,000 525,000 -

7 Kelas 75,000 525,000 -

5 OH 75,000 375,000 -

14 OH 75,000 2,100,000 -

6 OH 75,000 450,000 150,000

15 OH 75,000 2,250,000 600,000

15 OH 75,000 2,250,000 300,000

30 OH 75,000 2,250,000 -

2 OH 75,000 150,000 -

24 OH 75,000 1,800,000 -

14 OH 75,000 2,100,000 1,050,000

14 OH 75,000 2,100,000 -

7 OH 75,000 1,050,000 -
28 OH 75,000 6,300,000 1,350,000

7 OH 75,000 1,050,000 -

7 OH 75,000 1,050,000 -

10 OH 75,000 1,500,000 150,000

12 OH 75,000 1,800,000 300,000

12 Sekolah 75,000 1,800,000 -

7 OH 75,000 1,050,000 -

7 OH 75,000 525,000 -

24 OH 75,000 3,600,000 -

7 OH 75,000 1,050,000 -

25 OH 75,000 1,875,000 1,875,000

25 OH 75,000 3,750,000 3,750,000

7 OH 75,000 525,000 525,000

29 OH 75,000 8,700,000 -

20 OH 75,000 3,000,000 -

12 OB 50,000 18,000,000 4,500,000

3 OB 50,000 7,350,000 -
 2 OH 50,000 2,500,000 -

25 OH 50,000 1,250,000 1,250,000

25 OH 50,000 6,250,000 6,250,000

1 Keg 50,000 1,050,000

1 Keg 35,000 105,000 100,000

1 Keg 35,000 105,000 100,000

1 Keg 35,000 105,000 100,000

7 Keg 35,000 735,000

7 Keg 35,000 735,000

7 Keg 35,000 735,000

1 Keg 35,000 105,000

1 Keg 35,000 105,000

4 Keg 35,000 420,000

1 Keg 35,000 105,000

7 Keg 35,000 735,000

3 Keg 35,000 315,000

1 Keg 35,000 105,000

1 Keg 35,000 105,000 100,000

1 Keg 35,000 105,000

1 Keg 35,000 105,000

1 Keg 35,000 105,000

1 Keg 35,000 105,000

1 Keg 35,000 105,000

1 Keg 35,000 105,000

1 Keg 35,000 105,000

1 Keg 35,000 105,000

1 Keg 35,000 105,000

1 Keg 35,000 105,000

1 Keg 500 537,500

1 Keg 35,000 105,000

1 Keg 35,000 105,000 100,000

1 Keg 35,000 105,000

1 Keg 35,000 105,000

7 Keg 35,000 735,000

 24 Keg 35,000 2,520,000

1 Keg 35,000 105,000

1 Keg 35,000 105,000

1 Keg 35,000 105,000

1545 kk 200 1,545,000

82 Institusi 200 32,800

600 siswa 200 600,000

7 Desa 200 14,000

100 Org 200 360,000

7 Desa 200 4,200

7 Desa 200 5,600

1 keg 200 12,000

7 Desa 200 5,600

63 Desa 200 75,600

70 Orang 200 140,000

1 Keg 200 28,000

30 Orang 200 60,000

 30 pst 200 60,000 60,000

35 Orang 200 70,000

35 Orang 200 70,000

825 remaja 200 165,000

10 lmbr 200 98,000

10 lmbr 200 30,000

12 Bulan 200 144,000

15 Orang 200 15,000

54 Orang 200 108,000

54 Orang 200 108,000

28 Orang 200 56,000

30 Orang 200 30,000

28 Orang 200 56,000

38 lmbr 200 76,000

35 lmbr 200 70,000

51 org 200 102,000

960 skl 200 1,344,000

1500 siswa 200 1,800,000

1 Keg 12,500 937,500 937,500

1 Keg 12,500 1,187,500 1,187,500

1 Keg 12,500 250,000 250,000

7 Desa 25,000 5,425,000

7 Desa 12,500 2,712,500

1 kotak 12,500 437,500

1 kotak 12,500 712,500

1 ktk 25,000 1,225,000

1 ktk 12,500 612,500

1 keg 12,500 212,500

1 kt 12,500 325,000

4 Keg 25,000 3,000,000

4 Keg 12,500 1,500,000

 1 Keg 12,500 850,000

28 Kelas 12,500 5,250,000

7 Kelas 12,500 1,312,500

1 kotak 12,500 437,500

1 keg 12,500 437,500

1 kotak 12,500 512,500

1 kotak 12,500 512,500

1 Keg 12,500 412,500

1 kotak 12,500 325,000

1 kotak 12,500 675,000

1 kotak 12,500 250,000

1 kotak 25,000 425,000

1 kotak 12,500 212,500

1 kotak 12,500 325,000

1 kotak 12,500 812,500

1 kotak 12,500 812,500

 1 kotak 12,500 412,500

1 kotak 12,500 375,000 375,000

1 kotak 12,500 412,500

1 kotak 12,500 537,500

30 kasus 100,000 3,000,000

1 keg 150,000 150,000

1 kl 150,000 150,000

1 keg 150,000 150,000

1 keg 150,000 150,000 150,000

1 keg 150,000 150,000

1 keg 150,000 150,000

1 Keg 150,000 150,000

1 Kali 150,000 150,000

6 Kunj 150,000 900,000

1 keg 150,000 150,000

1 keg 150,000 150,000

1 keg 150,000 150,000

 1 keg 150,000 150,000

1 keg 150,000 150,000

1 keg 150,000 150,000

1 keg 150,000 150,000 150,000

1 keg 150,000 150,000

1 keg 150,000 150,000

1 keg 150,000 150,000

1 keg 150,000 150,000

13 Keg 75,000 975,000

2 hari 75,000 150,000

7 Desa 50,000 3,500,000 3,500,000

18 Posy 50,000 4,500,000 4,500,000

7 Desa 50,000 700,000 700,000

7 Desa 50,000 8,750,000

1 keg 50,000 750,000

1 kl 50,000 1,200,000

4 Keg 50,000 5,000,000

7 Desa 50,000 3,150,000

7 Kelas 50,000 3,500,000

1 Desa 50,000 1,500,000

1 keg 50,000 1,500,000

1 keg 50,000 1,750,000

1 Keg 50,000 1,750,000

1 Keg 50,000 1,400,000

7 Desa 50,000 1,050,000

1 Desa 50,000 2,450,000

7 Desa 50,000 1,050,000

1 keg 50,000 2,700,000

1 keg 50,000 2,700,000

7 Desa 50,000 1,400,000

1 Desa 50,000 1,250,000

7 Desa 50,000 1,400,000

1 keg 50,000 1,900,000

1 keg 50,000 1,450,000

 1 keg 50,000 2,550,000

1 Desa 100,000 4,900,000

57,587,400 9,475,000

42 OH 75,000 6,300,000 2,100,000

28 Desa 75,000 4,200,000 -

4 OH 75,000 300,000 225,000

7 OH 75,000 1,050,000 -

7 OH 75,000 1,050,000 -

7 OH 75,000 1,050,000 -

14 OH 75,000 2,100,000 300,000

15 Posy 75,000 1,125,000 -

15 Kasus 75,000 2,250,000 -

42 OH 75,000 6,300,000 3,150,000

8 OH 75,000 1,800,000 -

24 OH 75,000 3,600,000 -

2 OH 75,000 300,000 -
36 OH 75,000 5,400,000 1,350,000

1 250 250,000

24 sklh 50,000 1,200,000

1 Keg 35,000 105,000

1 Keg 35,000 105,000

1 Keg 35,000 105,000 100,000

1 Keg 35,000 105,000

1 Keg 35,000 105,000

1 Keg 35,000 105,000

1 Keg 35,000 105,000

28 orang 200 56,000

84 Org 200 33,600

1 keg 200 64,800 -

1 keg 200 50,000

14 org 200 28,000

29 org 200 58,000

30 org 200 60,000

 420 org 200 252,000

1 keg 12,500 412,500

1 kotak 12,500 1,125,000

1 Ds 12,500 500,000 500,000

1 Ds 12,500 312,500

1 keg 12,500 425,000

1 keg 12,500 437,500

1 Keg 12500 237,500

24 sklh 12,500 300,000

2 keg 12,500 575,000

1 keg 150,000 150,000

1 Keg 150,000 150,000

1 Keg 150,000 150,000

1 Keg 50,000 4,200,000

7 desa 50,000 1,400,000

7 Ds 50,000 1,750,000 1,750,000

1 Ds 50,000 1,000,000
 1 keg 50,000 1,450,000

1 keg 50,000 1,500,000

7 ds 50000 700,000

24 sklh 50,000 1,200,000

29,223,000 7,513,500

1 Keg 35,000 105,000

1 Keg 35,000 105,000

4 Keg 35,000 420,000

1 Keg 35,000 105,000

12 bln 200 180,000 30,000

4 bln 200 84,000

21000

2 bln 200 24,000

1 bln 25,000 500,000 Rp 500,000

1 bln 12,500 250,000 Rp 250,000

11 bln 25,000 9,900,000 2,700,000

11 bln 12,500 4,950,000 1,350,000

4 bln 25,000 3,500,000

875000

4 bln 12,500 1,750,000

437,500

2 bln 25,000 1,300,000 -

2 bln 12,500 650,000 -

4 bln 50,000 5,400,000

1350000

15,838,300 -

7 OH 75,000 1,050,000 -

6 OH 75,000 900,000 -

1 OH 75,000 150,000 -

2 OH 75,000 300,000 -

7 Keg 35,000 735,000

 1 Keg 35,000 105,000

3 lbr 200 10,800

7 Desa 12,500 2,362,500

1 keg 25,000 450,000

1 keg 12,500 225,000

7 keg 50,000 8,750,000

1 keg 50,000 800,000

36,750,000 1,125,000

9 OB 300,000 2,700,000

9 OB 175,000 1,575,000

9 OB 120,000 2,160,000

9 OB 125,000 1,125,000

15 Buah 22,500 337,500

30 Buah 17,500 525,000

5 Buah 12,000 60,000

 7 Buah 4,500 31,500

7 Buah 5,500 38,500

7 Buah 7,500 52,500

7 Buah 10,000 70,000

7 Buah 15,500 108,500

7 Buah 27,500 192,500

50 Buah 25,000 1,250,000

3 Buah 47,500 142,500

23 Buah 6,500 149,500

10 Buah 5,750 57,500

70 Buah 36,250 2,537,500

15 Buah 8,000 120,000

10 Buah 9,000 90,000

2 Buah 12,000 24,000

5 Buah 17,000 85,000

8 Buah 40,000 320,000

5 Buah 35,000 175,000

5 Buah 15,000 75,000

15 Buah 98,500 1,477,500

5 Buah 62,500 312,500

66 Buah 50,000 3,300,000

50 Buah 3,000 150,000

25 Buah 25,000 625,000

5 Buah 9,500 47,500

5 Buah 4,500 22,500

62 Buah 21,500 1,333,000

5 Buah 8,000 40,000

25 Buah 12,000 300,000

50 Buah 38,000 1,900,000

5 Buah 25,000 125,000

5 Buah 12,500 62,500

5 Buah 6,500 32,500

5 Buah 8,500 42,500

4 Buah 8,000 32,000

5 Buah 4,500 22,500

4 Buah 3,000 12,000

1 keg 4,500 481,500

1 keg 2,500 267,500

1 Buah 30,000 60,000

1 Buah 1,500 102,000

2 OH 50,000 400,000 -

2 OH 50,000 300,000 -

7 OB 50,000 4,200,000 1,050,000

 150 org 200 30,000

4 lembar 200 120,000

12 bln 75,000 900,000 75,000

30 Keg 75,000 2,250,000 -

4 Keg 150,000 600,000

4 Keg 150,000 2,400,000

4 Keg 100,000 800,000

468,171,000 65,298,000

Rp 468,171,000 65,298,000

- -

MENGETAHUI
A UPTD PUSKESMAS KARANGREJO

HARI UMINARTI, S.Kep.Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
7 keg 4,500 315,000 45,000

1 keg 4,500 135,000

1 keg 4,500

1 keg 4,500

1 keg 4,500 450,000 45,000

7 keg 2,500 175,000 25,000

1 keg 2,500 75,000

1 keg 2,500

1 keg 2,500

1 keg 2,500 250,000 25,000

1 keg 8,000 408,000

1 keg 8,000 392,000

APR MEI JUNI JULI AGUST SEP
 90,000 45,000 45,000

90,000 45,000 45,000

50,000 25,000 25,000

50,000 25,000 25,000

408,000

392,000
OKT NOV DES JUMLAH
 45,000 45,000 315,000

135,000 135,000

180,000 45,000 450,000

25,000 25,000 175,000

75,000 75,000

100,000 25,000 250,000

408,000

392,000
 ALOKASI ANGGARAN BOK 2019

NO PROGRAM ALOKASI DANA

1 UKM ESENSIAL 429,243,500

Pelayanan promosi kesehatan termasuk
a 97,137,000
UKS
b Pelayanan kesehatan lingkungan 18,285,000
Pelayanan kesehatan Ibu, anak dan
c 41,145,000
keluarga berencana
d Pelayanan Gizi 7,824,000
Pelayanan pencegahan dan pengendalian
e 257,352,500
penyakit
f Pelayanan Kesehatan Masyarakat 7,500,000

2 UKM PENGEMBANGAN 49,352,500

a Pelayanan kesehatan jiwa 17,965,500

b Pelayanan kesehatan gigi masyarakat 2,325,000

Pelayanan kesehatan tradisional
c 4,436,500
komplementer
d Pelayanan kesehatan olahraga 3,200,000

e Pelayanan kesehatan indera 3,375,000

f Pelayanan kesehatan lansia 12,665,500

g Pelayanan kesehatan kerja 5,385,000

h Pelayanan kesehatan lainnya -

Program Indonesia Sehat melalui Pendekatan
3 6,300,000
Keluarga
4 Pelaksanaan Fungsi Manajemen (P1,P2,P3) 32,175,000

5 Dukungan Manajemen 44,548,000

JUMLAH 561,619,000
 Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo

Hari Uminarti, S.Kep.Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
PROSENTASE

76.43

17.30

3.26

7.33

1.39

45.82

1.34

8.79

3.20

0.41

0.79

0.57

0.60

2.26

0.96

1.12

5.73

7.93
Karangrejo