CENTRAL STERILE SUPPLY DEPARTEMENT

(CSSD) RS. IMMANUEL

Jl. Kopo. 161 / Jl. Peta (Lingkar Selatan) Bandung 40234 FM.NCS.M.002
Telp. (022) 5201656. 72 Fax. (022) 5224219 Ext. 3106-3108 REV00-06.10

PENERIMAAN DAN PENGAMBILAN ALAT / BARANG

Ruang/Poli : ………………………..
Tgl. Terima : ……………/ 20…. Jam: ………… WIB / Tgl. Sterilisasi: ………………./ 20…..
Tgl. Penyerahan: ……………/ 20…. Jam: ………… WIB / Mesin Sterilisasi: STEAM - ETO – HLD

NO NAMA BARANG JUMLAH JUMLAH KET.

PENRIMAAN PENGAMBILA
N
1
2
3
4
5

Penerimaan Pengambilan
Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima
Pemohon, Petugas CSSD, Petugas CSSD, Pemohon,

( ……………... ) ( …………….… ) ( ……...………. ) ( ……..………… )

KETERANGAN:
Form. Ini Salinan 1 Pemohon/User untuk pengambilan
Salinan 2 Arsip CSSD ditempel di Alat
(Cross Check dgn User saat Mengambil)

(Form. Jangan Hilang)