tanggal
hari
bulan
tahun
musim (kemarau/hujan)
SKOR :5
o Bapak sekarang ada di ?
Ruangan mana ?
Rumah sakit?
Kota
Provinsi
negara
skor 5
o kemudian disini saya akan membacakan 3 buah benda kemudian silahkan bapak
ulangi Ketika saya sudah slesai mengucapkan :
bola
melati
kursi
skor 3
o kemudian saya akan mengucapkan sebuah kata kemudian silahkan eja hurufnya dari
belakang kedepan ya bapak
DUNIA
Skor 5
o Kemudian bapak sebelumnya saya mengucapkan 3 buah benda sebelum “dunia”
silahkan untuk menyebutkan Kembali
Bola
Melati
Kursi
Skor 3
o Kemudian menunjukan 2 buah benda kemudian sebutkan Namanya bapak :
Bolpoin
Kertas
Skor 2
o Kemudian saya mengucapkan 3 buah kata, kemudian baca Ketika saya setelah selesai
baca ya pak
Namun,tanpa,bila
Skor 1
o Kemudian silahkan ambil kertas mengangkat kertas yang sudah disediakan bapak,
dengan tangan kanan dan ditunjukkan kekamera
o kemudian disini saya akan membacakan 3 macam perintah kemudian bapak ulangi
setelah saya selesai mebacakannya
silahkan lipat kertas menjadi 2
pegang tangan kiri
dan letakkan diatas kepala
skor 3
o kemudian saya akan menuliskan sebuah kalimat, bapak baca dan lakukan ya bapak
pegang telinga kiri
skor 1
o kemudian dikertas selembar tadi tulis sebuah kalimat lengkap
skor 1
o saya akan menggambar sebuah bangun dan bapak tirukan ya
skor 1