Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN SIAP MENGEMBALIKAN DANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
NUPTK :
Jabatan : Guru
Unit Kerja :
Alamat :
No. HP :
Dengan ini menyatakan sanggup mempertanggungjawabkan dana Tunjangan Profesi Guru
(TPG) Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD) yang saya terima pada Tahun Anggaran 2020 yang
bersumber dari Dana Alokasi Khusus Non Fisik melalui mekanisme Transfer Daerah dalam DPA
Dinas 0.

Apabila di kemudian hari terdapat data atau dokumen yang tidak sesuai dengan persyaratan /
pedoman TPG PNSD Tahun Anggaran 2020, maka saya akan mengembalikan dana TPG PNSD
ke Kas Negara dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

K , 9 September 2020
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

….
NIP.