KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
- Kampus Utama : Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, 65112 Telp (0341) 566075, 571388 Fax (0341) 556746
- Kampus I : Jl. Srikoyo No. 106 Jember, Telp (0331) 486613
- Kampus II : Jl. A. Yani Sumberporong Lawang Telp. (0341) 427847
- Kampus III : Jl. Dr. Soetomo No. 46 Blitar Telp. (0342) 801043
- Kampus IV : Jl. KH Wakhid Hasyim No. 64B Kediri Telp. (0354) 773095
- Kampus V : Jl. Dr. Soetomo No. 5 Trenggalek Telp (0355) 791293
- Kampus VI : Jl. Dr. Cipto Mangunkusomo No. 82A Ponorogo Telp (0352) 461792
Website : Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

SURAT KETERANGAN KULIAH

NOMOR : HK.01.01./3.4/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Budiono, S.Kp., M.Kes.
NIP : 196907122001121001
Jabatan : Ketua Program Studi D-III dan D-IV Keperawatan Lawang

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Novi Intan Dwirizky
Nomor Induk Mahasiswa : P17221183044
Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang, 13 Nopember 1999
Jurusan/Program Studi : Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan Lawang
Tingkat/Semester : III ( Tiga ) Semester : VI
Tahun Akademik : 2021/2022
Nama Orang Tua/Wali : Abdul Kajad
NIP/NRP/NIK : 197102111994031005
Pangkat / Golongan : Penata Muda/ IIIb
Keperluan : Pengajuan Tunjangan Gaji Anak dan Mengurus BPJS
Instansi : RSUD Dr. Haryoto Lumajang
Alamat Rumah : Perum Bumi Rejo Permai Blok J 30 Sumberejo Sukodono Lumajang

Adalah benar-benar mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Jurusan Keperawatan Program
Studi Sarjana Terapan Keperawatan Lawang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lawang, 02 Februari 2021

Ketua Prodi D-III Dan D-IV Keperawatan Lawang

Budiono, S.Kp., M.Kes.

NIP. 19690712001121001