POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

Sekretariat : Jl. WolterMonginsidi No 38. Samarinda, KaltimTelp : (0541)768523
Blog :www.bempoltekkeskaltim.blogspot.com| bempoltekkeskaltim@ymail.com
Poltekkes Kemenkes Kaltim @bempoltekkesktm

Samarinda, 08 Oktober 2020

No : KU.01/XII.IPK2/106/X/2020
Lampiran : 4 (empat) Lembar
Hal : Permohonan Partisipasi Dana

Yang terhormat,
Bapak/Ibu/Orang Tua/Wali Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Kaltim
di-
Tempat

Merujuk pada AD/ART Persatuan Organisasi Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Kaltim Pasal 14 Tentang
Iuran Pengembangan Kegiatan Mahasiswa (IPK2). Maka untuk menghidupkan kegiatan-kegiatan
kemahasiswaan diperlukan adanya dukungan sarana,prasarana dan sumber dana yang nantinya diharapkan dapat
mendorong terwujudnya Program Kerja Badan Eksekutif Mahasiswa.
Berkaitan dengan hal diatas maka dimohon kiranya kebijakan Bapak/Ibu/Orang Tua/Wali Mahasiswa
untuk dapat memberikan partisipasi dana Iuran Pengembangan Kegiatan Kemahasiswaan (IPK2) dengan rincian
kegiatan terlampir.
Demikian permohonan ini kami buat. Atas bantuan dan kerjasamanya Bapak/Ibu kami ucapkan
terimakasih.

Presiden BEM,

Ellyta Aldaria
Tembusan: NIM. P07220118011
1. Direktur PoltekkesKaltim
2. Wakil Direktur I
3. Wakil Direktur II
4. Wakil Direktur III
5. Kepala Urusan Kemahasiswaan
6. Ketua JurusanKeperawatan
7. Ketua JurusanKebidanan
8. Ketua Jurusan Teknologi LaboratoriumMedik
9. Ketua Jurusan Gizi DanDietetika
10. Ketua Jurusan PromosiKesehatan
11. Ketua Prodi D-III Keperawatan Samarinda
12. Penanggung jawab Prodi D-III Keperawatan Samarinda
KelasBalikpapan
13. Ketua Prodi D-IVKeperawatan
14. Ketua Prodi D-IVKebidanan
15. Koor. Dua Bidang Kemahasiswaan prodi D-III
KeperawatanSamarinda
16. Koor. Dua Bidang Kemahasiswaan prodi D-III Keperawatan Samarinda KelasBalikpapan
17. Koor. Dua Bidang Kemahasiswaan prodi D-IVKeperawatan
18. Koor. Dua Bidang Kemahasiswaan prodi D-III KebidananSamarinda
19. Koor. Dua Bidang Kemahasiswaan prodi D-III KebidananBalikpapan
20. Koor. Dua Bidang Kemahasiswaan prodi D-IVKebidanan
21. Koor. Dua Bidang Kemahasiswaan prodi D-III Teknologi LaboratoriumMedik
22. Koor. Dua Bidang Kemahasiswaan prodi D-IV Gizi DanDietetika
23. Koor. Dua Bidang Kemahasiswaan prodi D-IV PromosiKesehatan
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Sekretariat : Jl. WolterMonginsidi No 38. Samarinda, KaltimTelp : (0541)768523
Blog :www.bempoltekkeskaltim.blogspot.com| bempoltekkeskaltim@ymail.com
Poltekkes Kemenkes Kaltim @bempoltekkesktm

RINCIAN IURAN PENGEMBANGAN KEGIATAN KEMAHASISWAAN

ESTIMASI IURAN IPK 2 PER MAHASISWA

No Kegiatan Iuran Total

1. PISAM Rp140.000
2. DPM Rp10.000
3. LDKM Rp50.000
4. HMP Rp130.000
Angkatan
5. BEM Rp45.000 Rp545.000 2020
6. UKM Rp50.000
7. PDN Rp50.000
8. HKN Rp10.000
9. MUBES Rp10.000
10. SEMNAS Rp15.000
11. PRESTASI NASIONAL Rp15.000
12. HUBLU KAMPUS Rp20.000

No Kegiatan Iuran Total

1 HMJ/HMP Rp130.000
2 BEM Rp45.000
3 UKM Rp50.000
4 PISAM Rp35.000 Rp390.000
5 PDN Rp50.000 Angkatan
2017,
6 HKN Rp10.000 2018,
7 MUBES Rp10.000 2019
8 PRESTASI NASIONAL Rp15.000
9 HUBLU KAMPUS Rp20.000
10 SEMNAS Rp15.000
11 DPM Rp10.000

Catatan :
1. Pembayaran dapat dilakukan dengan bayar tunai melalui perwakilan BEM dan HMP/HMJ ataudapat
melalui transfer ke rekening BRI : 008201000752566 (BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAPOLI)
Nb : jika sudah mentransfer harap mengkonfirmasi dengan menghubungi perwakilan kementerian
keuangan dari masing-masing prodi dan mengirimkan bukti transfer.
⚫ SAMARINDA
D3 Kebidanan SMD :
- Erna Milawati (wa : 085845111449) dari Ka. Biro Samarinda
- Ayunama Arum D (082155428376) dari Anggota Kemenkeu
D4 Keperawatan:
- Rutniri Yohana M (wa :082155363256) dari Anggota Kemenkeu
D3 Keperawatan SMD:
- Arif Mudrik Bustan (wa : 085215084777) dari Anggota Kemenkeu
- Tika Putri Cahyani (wa : 089693895704) dari Anggota Kemenkeu
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Sekretariat : Jl. WolterMonginsidi No 38. Samarinda, KaltimTelp : (0541)768523
Blog :www.bempoltekkeskaltim.blogspot.com| bempoltekkeskaltim@ymail.com
Poltekkes Kemenkes Kaltim @bempoltekkesktm

D3 Analis Kesehatan :
- Nur Afni Astika (wa : 082235294802) dari Menteri Kemenkeu
- Lutfiana Melly Klana Sari (wa : 085225280320) dari Anggota Kemenkeu
D4 Gizi dan Dietetika:
- Aulia Dwi Nur Anggraini (wa :0895409368100) dari Anggota Kemenkeu
- Dian Ilmi Fadila (082153442565) dari Anggota Kemenkeu
D4 Promosi Kesehatan:
- Nur Aisyah Izzah (wa : 081645457429) dari Anggota Kemenkeu
⚫ BALIK PAPAN
D3 Keperawatan Balikpapan
- Inafatulhamidah ( wa : 085350552256) dari Ka. BiroBalikpapan
- Resky Agusfina Putry (wa : 082250687576) dari AnggotaKemenkeu
D3 KebidananBalikpapan
- Indah Yulieanti (085654150494) dari Anggota Kemenkeu
- Nur Amalia (085242157961) dari Anggota Kemenkeu

Tenggang waktu pembayaran : 17 November - 17 Desember 2020

 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Sekretariat : Jl. WolterMonginsidi No 38. Samarinda, KaltimTelp : (0541)768523
Blog :www.bempoltekkeskaltim.blogspot.com| bempoltekkeskaltim@ymail.com
Poltekkes Kemenkes Kaltim @bempoltekkesktm

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No.Telp/HP :

Adalah orang tua/wali dari :

Nama :
Prodi :

Dengan ini menyetujui adanya pembayaran Iuran Pengembangan Kegiatan Kemahasiswaan (IPK2) di
Poltekkes Kemenkes Kaltim.

Samarinda, 2020
Orang Tua/Wali Mahasiswa,

MATERAI 6000
(..........................................)