ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.

Y
BBLSR DENGAN ASFIKSIA BERAT

Oleh :
Ni Luh Intan Duarawati
2014901080

SARJANA KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Y
BBLSR DENGAN ASFIKSIA BERAT

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas klien
Nama : By. Y
Usia : 7 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruang/kamar : Dahlia
No. Reg : 407221
Diagnosa medik : BBLSR dengan Asfiksia Berat
Tanggal masuk : 5 Desember 2008 Pukul 07.15 WIB
Tanggal pengkajian : 13 Desember 2008 Pukul 08.00 WIB
Apgar skor : 3 (Asfiksia Berat)

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. A
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Hub dengan klien : Ayah kandung
Alamat rumah : Pecabean RT 04/01 Kec. Pangkah Kab.
Tegal

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat penyakit sekarang
 Pada saat dikaji tanggal 13 Desember 2008 Jam 08.00 Wib, bayi
tampak sesak nafas dengan respirasi 76 x/menit. Sesak berkurang
jika posisi bayi semi ekstensi dan terpasang O2 Sungkup 5
liter/menit ditandai dengan menurunnya retraksi rongga dada dan
sesak tampak bertambah dengan posisi bayi fleksi ditandai dengan
peningkatan PCH.
b. Riwayat penyakit dahulu
Bayi lahir pada 5 Desember 2008 Pukul 07.15 WIB di Ruang
Mawar RSUD Kardinah Tegal melalui persalinan spontan dengan
gravidarum II, APGAR SCORE pada menit pertama 3, menit ke 5
nilainya 3 dan pada menit ke 10 nilainya 3, berat badan 1400 gram,
panjang badan 38 cm dan air ketuban berwarna jernih. Dan ibu
klien mengatakan riwayat kehamilan dan persalinan anak pertama
prematur.
c. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai
penyakit infeksi menular (Misalnya TB), penyakit kardiovaskuler
(Hipertensi), dan penyakit keturunan (DM/Asma). Riwayat
kehamilan persalinan sebelumnya adalah prematur dan tidak ada
riwayat kehamilan gemeli (Kembar).

3. POLA FUNGSIONAL GORDON

a. Pola Persepsi Kesehatan
 DO : Bayi langsung di bawa ke RS untuk mendapat
pengobatan.
b. Pola Nutrisi
DO : Bayi terpasang NGT, PASI 12x 5 – 7,5 cc/hari, refleks
hisap lemah dan menelan lemah.
c. Pola Eliminasi
DO : Bayi sudah BAB, mekoniun sudah keluar dan
warna terlihat hitam dan konsistensi lembek.
d. Pola Istirahat dan Tidur
DO : Lama bayi tidur 15 – 17 jam perhari.
e. Pola Aktivitas dan Latihan
DO : Gerakan bayi kurang aktif.
f. Pola Persepsi dan Kognitif
DO : Bayi bergerak apabila diberi rangsangan (refleks bayi
masih lemah).
g. Pola Konsep Diri
h. Pola Peran dan Hubungan
DO : Bayi ditunggui oleh keluarganya.
i. Pola Seksual dan Reproduksi
DO : Labia mayor Bayi belum menutupi labia minor, anus
paten ditandai dengan bayi sudah BAB.
j. Pola Koping
k. Pola Nilai dan Keyakinan

4. PENGKAJIAN FISIK
a. Keadaan umum
Keadaan umum : klien tampak lemah
Lingkar kepala : 26 cm
Lingkar Dada : 28 cm
Lingkar Perut : 25 cm
Panjang Badan : 38 cm
Berat badan lahir : 1400 gr
BB saat dikaji : 1200 gr
Lingkar lengan atas : 5 cm
b. Vital Sign
P : 138 x/menit
RR : 76 x/menit
T : 39,1 0C
c. Kepala
Bentuk kepala normochepal, rambut tipis lurus dengan warna
rambut hitam, tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi, keadaan
sutura sagitalis datar, tidak ada nyeri tekan, terdapat lanugo
disekitar wajah.
d. Mata
Bentuk mata simetris, tidak terdapat kotoran, bulu mata belum
tumbuh, sklera tidak ikterik.
e. Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak terdapat benjolan
dan lesi, tulang telinga lunak, tulang kartilago tidak mudah
membalik/lambat, terdapat lanugo.
f. Hidung
Bentuk hidung normal, PCH positif, terpasang O2 sungkup 5
liter/menit, terpasang NGT, keadaan hidung bersih, tidak terdapat
polip dan benjolan.

g. Mulut
 Bentuk bibir simetris, tidak terdapat labio palato skizis, tidak
terdapat stomatitis, mukosa bibir tampak pucat dan terdapat jamur
sisa – sisa pemberian PASI. Menghisap lemah ditandai dengan bayi
mau menghisap dot tetapi daya hisap masih lemah
h. Dada
Bentuk dada cekung, bersih, terdapat retraksi (pada dinding
epigastrium), RR 76x/menit, suara nafas vesikuler, Cor BJ I BJ II
terdengar jelas, tidak terdapat bunyi jantung tambahan (BJ III),
tidak terdapat kardiomegali, palpasi nadi radialis brakhialis dan
karotis teraba lemah dan ireguler.
i. Punggung
Keadaan punggung bersih, terdapat banyak lanugo, tidak terdapat
tanda-tanda dekubitus/ infeksi.
j. Abdomen
Bentuk abdomen datar, BU 10 x/menit, lingkar perut 25 cm, tidak
terdapat hepatomegali, turgor kulit kurang elastis ditandai dengan
kulit kembali ke bentuk semula lebih dari 2 detik.
k. Umbilikus
Tidak ada kelainan dan tanda-tanda infeksi tali pusat, warna merah
muda, bau tidak ada, tali pusat sudah terlepas.
l. Genitalia
Labia mayor belum menutupi labia minor, anus paten ditandai
dengan bayi sudah BAB, mekoniun sudah keluar dan warna terlihat
hitam dan konsistensi lembek.
m. Integumen
Struktur kulit keriput dan tipis, merah pucat (pale pink), lapisan
lemak tipis pada jaringan kulit, tidak ada ruam merah (skin rash).
Lanugo tersebar diseluruh permukaan tubuh.

n. Tonus Otot
 Gerakan bayi kurang aktif, bayi bergerak apabila diberi
rangsangan.
o. Ekstremitas
Atas : Bentuk simetris, jari-jari tangan lengkap, akral hangat
tidak terdapat benjolan dan lesi.
Bawah : Bentuk simetris, jari-jari kaki lengkap, akral hangat,
terpasang IVFD D5 ½ NS Mikro drip di kaki sebelah
kanan dengan 10 tetes/menit, tidak terdapat benjolan dan
lesi.
p. Refleks
Moro : Moro ada ditandai dengan cara dikejutkan secara
tiba-tiba dengan respon bayi terkejut tapi lemah
(sedikit merespon).
Menggenggam : Refleks genggam positif tetapi lemah ditandai
dengan respon bayi menggenggam telunjuk
pengkaji tetapi lemah.
Menghisap : Menghisap lemah ditandai dengan bayi mau
menghisap dot tetapi daya hisap masih lemah.
Rooting : Rooting positif tapi masih lemah ditandai dengan
kepala bayi mengikuti stimulus yang di
tempelkan yang disentuhkan di daerah bibir
bawah dagu hanya tetapi bayi hanya mengikuti
setengah dari stimulus tersebut.
Babynski : Refleks babinsky positif ditandai dengan semua
jari hiper ekstensi dengan jempol kaki dorsi
pleksi ketika diberikan stimulus dengan
menggunakan ujung bolpoint pada telapak kaki.

5. TERAPI
 a. Efotax 2 x 100 mg Antibiotik iv
b. Gentamicine 3 x 5 mg Antibiotik iv
c. Aminophiline 3 x 5 mg Bronkodilator iv
d. Dexamethasone 3 x 1/3 ampul Kortikosteroid iv
e. Sanmol 2 x 0.2 cc Antipiretik parenteral
f. Sorbital 30 mg Antikompulsif iv (Jika perlu)
g. IVFD D5 ½ NS Mikro drip 9 tts/menit iv
6. LABORATORIUM
WBC 10.0 103/mm3 4.0/11.0 103/mm3
HGB 13,3 g/dl 11.0/18.8 g/dl
HCT 36,9 % 35.0/55.0 %
PLT 235 103/mm3 150/400 103/mm3
MPV 107 Fl 6.0/10.0 Fl
7. DATA IBU
Nama : Ny. Y
Usia : 32 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Status Kehamilan : G2 P2 A0 usia kehamilan 29 minggu
HPHT : 10 Mei 2008
HPL : 17 Februari 2009
Riwayat Persalinan : Persalinan spontan, P2 A0
Riwayat Kesehatan : Kehamilan prematur kurang bulan
Lama Persalinan : 8 jam 45 menit, Kala I : 7 jam, Kala II : 15
Menit, Kala III 30 menit, kala IV 1jam
setelah plasenta lahir.
Riwayat ANC : Trimester 1 : 1 kali di bidan
Trimester 2 : 1 kali di bidan
Trimester 3 : 2 kali di bidan
Obat – obatan : Obat warung
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan masa nifas dahulu
N Jenis Umur Penolon BB Nifas Masala Keteranga
o Kelami g L h n
n
1 Laki- 2 hari Bidan 120 Norma BBLSR Meninggal
laki 28 0 gr l (40
mingg hari)
u
2 Laki- 7 hari Bidan 140 Norma BBLSR Hidup
laki 29 0 gr l
mingg
u

b. Riwayat menstruasi ibu

Haid pertama : 12 tahun
Siklus : 28 hari teratur
Volume/banyaknya : 2 x ganti balutan
Lama haid : 5 hari
II. ANALISA DATA

No Data fokus Problem Etiologi

1. DS : - Gangguan Imaturitas sistem
DO : Bayi tampak sesak nafas, pertukaran O2 pernafasan
RR 76 x/Menit,
Terlihat retraksi pada
dinding epigastrium,
PCH + ,
Terpasang O2 sungkup (5
liter / menit),
Mukosa bibir tampak pucat,
Ujung ekstrimitas teraba
dingin,
BBLSR

2. DS : - Gangguan Cairan yang

DO : S : 39,1 0C/Anal, thermoregulasi diperoleh / sediaan
Leukosit 10. 103/mm3, hipertermi cairan dalam
Struktur kulit keriput dan tubuh bayi
tipis,
Bayi di tempatkan dalam
inkubator

3. DS : - Gangguan Imaturitas sistem

 DO : NGT terpasang, pemenuhan nutrisi pencernaan
IVFD D5 ½ NS Mikro drip kurang dari
10tts/menit, kebutuhan tubuh
PASI 12x 5 – 7,5 cc/hari,
Refleks hisap lemah dan
menelan lemah,
BB lahir 1400 gr,
BB saat dikaji 1200 gr,
Imaturitas sistim pencernaan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan imaturitas sistem
pernafasan.
2. Gangguan thermoregulasi hipertermi berhubungan dengan cairan yang
diperoleh / sediaan cairan dalam tubuh bayi.
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan imaturitas sistem pencernaan.

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. DX 1 : Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan imaturitas
sistem pernafasan.
NOC 1 : Status pernapasan : Kepatenan jalan napas
NOC 2 : Status respirasi : Ventilasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
maka diharapkan gangguan pertukaran O2 kembali
normal dengan kriteria hasil :
- O2 tidak terpasang
- Nafas spontan
- PCH negatif
- Frekuensi nafas normal 30-60 x/menit
- Sianosis negatif
NIC 1 : Management jalan napas
a. atur posisi kepala bayi sedikit ekstensi
R: membuka jalan nafas dan mempermudah
pengaliran oksigenasi.
NIC 2 : Bantuan Ventilasi
a. terapi O2 sesui kebutuhan
R : mempertahankan kadar O2 dalam jaringan.
b. monitor O2 setiap 2 jam
R : mengetahui kadar O2 dalam jaringan.
NIC 3 : Pemantauan tanda vital
a. monitor irama, kedalaman frekuensi pernafasan bayi
R : mengetahui perubahan apakah pernafasan dalam
batas normal atau terjadi gangguan.
NIC 4 : Management obat
a. kolaborasi pemberian obat bronkodilator sesuai
kebutuhan
R : membantu menurunkan sesak nafas.
2. DX 2 : Gangguan thermoregulasi hipertermi berhubungan dengan
cairan yang diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayi.
 NOC : Termoregulasi : Bayi baru lahir
(keseimbangan antara produksi
panas, kenaikan panas badan, dan
kehilangan panas selama 28 hari
pertama)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan suhu tubuh bayi dalam batas normal kriteria
hasil :
- suhu tubuh dalan batas normal 36,50C-37,50C
- bayi tidak rewel
- bayi bisa tidur
- kadar leukosit dalam batas normal 4.0 – 11.0
103/mm3
- sekresi keringat tidak nampak
NIC 1 : Regulasi Suhu
a. atur suhu inkubator sesuai dengan kebutuhan tubuh
bayi
R : mencegah bayi hipertermi dan menurunkan suhu
tubuh bayi.
b. kompres bayi dengan kasa yang tekah dibasahi air
hangat
R : menurunkan suhu bayi.
NIC 2 : a. observasi TTV
R : mengetahui apakah bayi dalam batas normal
ataukah mengalami gangguan.
NIC 3 : Management obat
a. kolaborasi penberian obat antipiretik
R : menurunkan suhu tubuh.
3. DX 3 : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan imaturitas sistem pencernaan.
NOC 1 : Status gizi : Asupan makanan dan cairan
 NOC 2 : Perawatan diri : Makan
NOC 3 : Berat badan : Massa tubuh
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
kebutuhan cairan dan elektrolit dapat terpenuhi dengan
kriteria :
- tidak terjadi penurunan BB
- turgor kulit elastis
- produksi urine 1 -2 ml / kg BB / jam
- retensi cairan normal
NIC 1 : Bantuan pemberian ASI
a. beri ASI/PASI tiap 2 jam apabila tidak ada retensi
R : ASI/PASI asupan utama bayi.
b. kaji reflek hisap dan menelan bayi
R : penberi tanda bahwa bayi dapat diberikan makan
peroral.
NIC 2 : Management cairan / elektrolit
a. kolaborasi pemberian cairan sesuai kebutuhan
R : keseimbangan cairan sesuai dengan yang
dibutuhkan
NIC 3 : Pemantauan Nutrisi
a. timbang BB/ hari dengan timbangan yang sama
R : status nutrisi teridentifikasi.
NIC 4 : Bantuan perawatan diri : makan
a. lakukan oral hygiene
R : mencegah terjadinya kebasian sisa makanan
ataupun terjadinya pertumbuhan jamur.

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal Dx Implementasi Respon Px Ttd

1. 13-12-
2008

08.00 I Mengatur posisi kepala bayi R : Klien

WIB sedikit ekstensi tampak lemah
H : Posisi
kepala sudah
semi ekstensi

08.10 Mengobservasi TTV Bayi R : Klien

II
tampak
menangis dan
meringgis
H : Vital Sign
bayi
S : 39.1 0C
N: 138 x/menit
R :76x/menit

08.15 I Memonitor irama, kedalaman

frekuensi pernafasan bayi R : Sesak nafas
masih terlihat
H : Frekuensi
pernapasan 76
x/menit, retraksi
dinding dada
berlebihan tidak
terdapat suara
nafas tambahan

R : Bayi berada
08.30 II Mengatur suhu inkubator 35 0C
dalam inkubator
H : Suhu
 inkubator telah
disesuaikan 35
0C

08.35 I Melakukan observasi Therapi O2 R : Klien

sesuai 5 liter/menit sungkup. tampak lemah
dan pernapasan
cepat dan
dangkal
H : Oksigen
telah terpasang
dengan sungkup
5 liter/menit

08.40
I Memberikan therapy injeksi R : Klien
Aminophiline dosis 5 mg dan tampak
Dexamethason 1/3 ampul secara menyeringai
parenteral intravena. ekspresi
kesakitan
H : Obat
bronckodilator
telah diinjekan
pada jam 08.00
WIB

09.00
II Memberikan Sanmol Drop 0.2 R : Klien
cc secara parenteral selang NGT. Tampak
menyeringai
dan menangis
H : Obat
antipiretik telah
diberikan

09.10 II Mengatur suhu inkubator 35 0C R : Bayi berada

dalam inkubator
H : Suhu
inkubator telah
 disesuaikan 35
0C

09.15 III Mengkaji reflek hisap dan R : Bayi

menelan bayi
merespon
dengan
menjulurkan
lidah pada saat
disentuh
bibirnya
H : Reflek
menelan dan
menghisap ada
tetapi lemah
dan terpasang
selang NGT

09.20 III Memberikan PASI sebanyak 5- R : Klien

7,5 cc melalui selang NGT
tampak lemah
H : PASI telah
diberikan
sebanyak 7,5 cc
melalui selan
NGT
09.30 R : Tampak ada
III Melakukan oral hygene
sisa PASI di
mulut klien.
H : Mulut klien
bersih.
10.00 III Menimbang BB / hari dengan R : Klien
timbangan yang sama
tampak lemah
pergerakan
 kurang aktif
H : BB Klien
1200 gram
10.35
I Memonitor O2

11.00 H : Kebutuhan
III Melakukan kolaborasi
pemberian cairan sesuai cairan Bayi
kebutuhan .
adalah 10
tts/menit (240
ml)

11.20 R : Klien
III Memberikan PASI sebanyak 5-
7,5 cc melalui selang NGT tampak lemah
H : PASI telah
diberikan
sebanyak 7,5 cc
melalui selan
NGT

11.30 R : Tampak ada

III Melakukan oral hygene
sisa PASI di
mulut klien.
H : Mulut klien
bersih.

11.50
II Melakukan kompres hangat pada
bayi

VI. EVALUASI (13 Desember 2008)

1. DX 1 : Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan imaturitas
sistem pernafasan.
 S :-
O : Bayi tampak sesak nafas, RR 70 x/Menit, Terlihat retraksi
pada dinding epigastrium, PCH + , Terpasang O2 sungkup
(5 liter / menit), Mukosa bibir tampak pucat, Ujung
ekstrimitas teraba dingin, BBLSR
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- terapi O2 sesui kebutuhan
- kolaborasi pemberian obat bronkodilator sesuai
kebutuhan
- monitor irama, kedalaman frekuensi pernafasan bayi
2. DX 2 : Gangguan thermoregulasi hipertermi berhubungan dengan
cairan yang diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayi.
S :-
O : S : 38,5 0C/Anal, Struktur kulit keriput dan tipis, Bayi di
tempatkan dalam inkubator
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- atur suhu inkubator sesuai dengan kebutuhan tubuh bayi
- kompres bayi dengan kasa yang tekah dibasahi air
hangat
- kolaborasi penberian obat antipiretik

3. DX 3 : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan imaturitas sistem pencernaan.
S :-
O : NGT terpasang, IVFD D5 ½ NS Mikro drip 10tts/menit,
PASI 12x 5 – 7,5 cc/hari, Refleks hisap lemah dan menelan
lemah, Imaturitas sistim pencernaan.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- beri ASI/PASI tiap 2 jam apabila tidak ada retensi
- kolaborasi pemberian cairan sesuai kebutuhan