Anda di halaman 1dari 1

SUMBERGLAGAH, 16 Maret 2017

PERIHAL : PERMINTAAN CUTI Kepada


TAHUN 2017 Yth. Kepala UPT Rumah Sakit Kusta Sumberglagah
---------------------------------- Melalui Kepala Sub Bagian Tata Usaha
di
SUMBERGLAGAH

Yang bertanda tangan dibawah ini


N a m a : BETSI SURYANI
N I P : -
Pangkat / Gol. Ruang : -
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Satuan Organisasi : RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
..MOJOKERTO

Dengan ini mengajukan cuti tahun 2017 selama 4 (empat) hari, terhitung mulai tanggal :
01 April 2017 sampai dengan tanggal 04 April 2017. Selama mengajukan cuti alamat saya
di Jl Kebraon 2 gg Mangga no 23, RT 04, RW 01 Kec. Karang pilang Surabaya.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

BETSI SURYANI
770407 200SUPASSSSSRNI801 1 012

CATATAN / PERTANGGUNG JAWABAN


ATASAN LANGSUNG
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
KEPALA SUB SEKSI KEPERAWATAN
Cuti yang diambil dalam tahun 2017
1. Cuti tahunan : 4 Hari
2. Cuti besar : RONI SUSANTO, S.Kep.Ns, M.Kep
NIP. 19720327 199503 1 001
3. Cuti sakit :
4. Cuti bersalin : Keputusan Pejabat yang berwenang memberikan cuti
5. Cuti karena alasan penting : KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS
6. Cuti lain – lain :

drg. DYAH RETNO A. PUSPITO RINI, M.Si


NIP. 19660415 199402 2 001

Anda mungkin juga menyukai