LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Zaitun
Umur : 80 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No. MR : 33.46.46
Tanggal MRS : 03/12/2019

ANAMNESIS : Aloanamnesis dengan adik pasien

RPS :Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 1 minggu SMRS, frekuensi 3x
sehari, darah berwarna merah gelap, bercampur dengan makanan, jumlah 1 gelas air
mineral setiap kali muntah. BAB berwarna hitam pekat seperti aspal, berwarna merah
saat disiram. Keluhan nyeri ulu hati (+) nyeri perut kiri atas (+) bertambah dengan
makan, riwayat terbangun malam hari karena nyeri perut (-).Penurunan BB (-) Riwayat
endoskopi (-)
RPD : Riwayat magh (+) sejak 10 tahun SMRS, riwayat hepatitis (-) Riwayat
keganasan (-) gangguan pembekuan darah (-)
RPO : Antasida, konsumsi obat untuk nyeri sendi (-)

PEMERIKSAAN FISIK
TD : 132/74 mmHg
N : 88 x/i
RR : 22 x/i
T: 36,8 C

Kepala : dalam batas normal

Mata : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
Mulut : dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Paru
Inspeksi
Bentuk : Simetris fusiformis, spider nevi (-)
 Pergerakan : Tidak ada ketinggalan bernafas
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak dijumpai
Fremitus suara : SF kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi
Suara pernafasan : Vesikuler
Suara Tambahan : Tidak dijumpai
Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus kordis teraba di linea midclavikula sinistra ICS V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1,S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
I : Perut buncit simetris, vena kolateral (-), caput medusa (-)
Au : BU (+) normal
Pe : Timpani
Pa : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hepatosplenomegali (-)
Alat gerak : eritema palmaris (-)
Rectal touché : spinkter ani ketat, ampula recti tidak kolaps, mukosa licin, nyeri (-)
feses (+) darah (+) kehitaman

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hb 5,2 g/dL 12-17 g/dL
HCT 17 vol% 40 – 54 %
Leukosit 7800 /mm3 5,0-10,0 x 103/mm3
PLT 402.000/mm3 150 – 450 x 103/mm3
MCV 92 fL 80-96 fL
MCH 29 fL 26-33 fL
MCHC 32 fL 33-36 fL
GDS 107 mg/dL <200 mg/dL
Golongan darah O Rhesus +

SGOT, SGPT, HBsAg, endoskopi belum dilakukan.

DIAGNOSIS
- Anemia berat ec PSMBA
- Ulkus peptikum dd gastritis kronis

TATALAKSANA
Farmakologi :
- IVFD NaCl 0,9% 1 kolf/8 jam
- bolus Pro BG 2 amp di IGD, selanjutnya/6 jam
- Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
- Inj. As. tranexamat 500 mg/8 jam
- Inj. Metocloperamid 1 amp/8 jam
Non farmakologi :
- Transfusi PRC 3 bag
- Pasang NGT ->alirkan, spooling sampai bersih
- Pasang kateter