Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

MUHAMMADIYAH MANADO
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Alamat : Jl. Sasuit Tubun No. 9. Kel. Istiqlal Kec. Wenang – Manado
Telp : 0431 – 850372 HP : 085240134436 / Fax : 0431 – 870358
E-mail : stikesmuhammadiyahmdo@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa :.........................................................................................................

NIRM :.........................................................................................................
Tempat Praktek :.........................................................................................................
Tanggal Pengkajian :.........................................................................................................

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : .........................................................
2. Umur : .........................................................
3. Alamat : .........................................................
4. Agama : .........................................................
5. Tanggal masuk RS : .........................................................
6. Nomor Rekam Medis : .........................................................
7. Bangsal : .........................................................

B. PENGKAJIAN PRIMER:
1. Airway (jalan nafas)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2. Breathing
a. Inspeksi (bentuk dada/simetris, pola nafas, bantuan nafas, dll)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Palpasi (fokal fremitus, dll)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
c. Perkusi (pembesaran paru, dll)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
d. Auskultasi (suara nafas)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
3. Circulation
a. Vital sign:
1) Tekanan darah :
2) Nadi :
3) Suhu :
4) Respirasi :
b. Capilarry refill :
c. Akral :

4. Disability

Program Studi Ners

STIKES Muhammadiyah Manado
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

a. GCS
E: ..... M: ........ V: ......
b. Pupil :
c. Gangguan motorik :
d. Gangguan sensorik :

C. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
............................................................................................................................
............................................................................................................................
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1.
2.
3.
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : .........................................................................
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

............................................................................................................................
............................................................................................................................
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1.
2.
3.
4.

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: .............. dan BB sekarang: ............
2) Lingkar perut :
3) Lingkar kepala :
4) Lingkar dada :
5) Lingkar lengan atas :
6) IMT :
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:

Program Studi Ners

STIKES Muhammadiyah Manado
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
d. D (Diet) meliputi nafsu makan, jenis, frekuensi makanan yang diberikan
selama di rumah sakit:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah
sakit:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah,dll)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

g. Penilaian Status Gizi (IMT)

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

h. Pola asupan cairan

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

i. Cairan masuk
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

j. Cairan keluar
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

l. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary

Program Studi Ners

STIKES Muhammadiyah Manado
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)

__________________________________________________________
__________________________________________________________
2) Riwayat kelainan kandung kemih
__________________________________________________________
__________________________________________________________
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
__________________________________________________________
__________________________________________________________

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

__________________________________________________________
__________________________________________________________

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
__________________________________________________________
__________________________________________________________
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
__________________________________________________________
__________________________________________________________

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
__________________________________________________________
__________________________________________________________

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur :
2) Insomnia :
3) Pertolongan untuk merangsang tidur :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
b. Aktivitas
1) Pekerjaan :
2) Kebiasaan olah raga :
3) ADL
a) Makan :
b) Toileting :
c) Kebersihan :
d) Berpakaian :
4) Bantuan ADL :
5) Kekuatan otot :

6) ROM :
7) Resiko untuk cidera :
__________________________________________________________
__________________________________________________________

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung :

Program Studi Ners

STIKES Muhammadiyah Manado
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

2) Edema esktremitas :
3) Tekanan vena jugularis:
4) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas :
2) Penggunaan O2 :
3) Kemampuan bernafas :
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan :
2) Kurang pengetahuan :
3) Pengetahuan tentang penyakit:
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung :
2) Sakit kepala :
3) Penggunaan alat bantu :
4) Penginderaan :
__________________________________________________________
__________________________________________________________

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan :
2) Kesulitan berkomunikasi :

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut :
2) Perasaan putus asa/kehilangan:
3) Keinginan untuk mencederai :
4) Adanya luka/cacat :

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan :
2) Orang terdekat :

Program Studi Ners

STIKES Muhammadiyah Manado
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

3) Perubahan konflik/peran :
4) Perubahan gaya hidup :
5) Interaksi dengan orang lain :

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual :

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :
2) Kemampan untuk mengatasi :
3) Perilaku yang menampakkan cemas ;

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti :
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :
3) Kegiatan kebudayaan :
4) Kemampuan memecahkan masalah :

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi :
b. Penyakit autoimune :
c. Tanda infeksi :
d. Gangguan thermoregulasi (Suhu Tubuh) :
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) :
2) Quality (bagaimana kualitasnya) :
3) Regio (dimana letaknya) :
4) Scala (berapa skalanya) :
5) Time (waktu) :
b. Rasa tidak nyaman lainnya :
c. Gejala yang menyertai :

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan :

D. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga

Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal

Program Studi Ners

STIKES Muhammadiyah Manado
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

Program Studi Ners

STIKES Muhammadiyah Manado
Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

Program Studi Ners

STIKES Muhammadiyah Manado