UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl.Tamansari Gobras Telp/Fax (0265) 2350982 Tasikmalaya

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Klien : nama, usia,pekerjaan, pendidikan terakhir, Agama, suku, alamat, tanggal
masuk, tanggal pengkajian
Identitas Penanggungjawab : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, suku, hubungan
dengan klien
B. Keluhan utama : Keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian
C. Riwayat kesehatan sekarang : menggunakan format PQRST dari keluhan utama
D. Riwayat kesehatan dahulu : penyakit yang diderita klien sebelumnya
E. Riwayat kesehatan keluarga : penyakit yang pernah dan sedang diderita keluarga
F. Riwayat menstrusi, usia pertama menstruasi,
G. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
H. Pola aktivitas sehari-hari
No Aktifitas Sebelum sakit Ketika sakit
1 Makan
- Frekuensi
- Porsi
- makanan alergi
- makanan pantangan
- gangguan
2 Minum
- Frekuensi
- Jumlah
- Jenis
- Gangguan

3 Eliminasi; BAB
- Frekuensi
- Konsistensi
- Warna
- Bau
- Gangguan
Eliminasi; Urine
- Frekuensi
- Jumlah
- Warna
- Kekeruhan
 - Gangguan
4 Istirahat tidur
- Tidur siang Jam, lama
- Tidur malam jam, lama
- Pengantar tidur
- Gangguan

5 Personal hygiene; mandi

- Frekuensi
Personal Hygiene; gosok gigi
- Frekuensi
Personal Hygiene; cuci rambut
- Frekuensi
Personal Hygiene; gunting kuku
- Frekuensi
6 Aktifitas secara keseluruhan;
(mandiri, dibantu)

I. Pemeriksaan fisik head to toe

J. Data Psikologis menurut Rubin (Askep Postpartum)
K. Pemeriksaan diagnostik/laboratorium
L. Therapi yang diberikan
M.Analisa data
No Data Interpretasi Data Masalah keperawatan

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

III. PROSES KEPERAWATAN
No Dx Kep Perencanaan Implementasi Evaluasi
Tujuan intervensi
kriteria