PEMERINTAH PROVINSI RIAU

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH PROVINSI RIAU

SMAS MUHAMMADIYAH UJUNGBATU
Alamat : Jl. Durian Sebatang Ujungbatu Rokan Hulu Kode Pos : 28454
E-mail : smasmuhammadiyah03@gmail.com Telp : 0853 6591 1332
NSS : 30.4.14.06.01.003 NPSN : 10403077
Akreditasi : B (Baik)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA

SMAS MUHAMMADIYAH UJUNGBATU
DALAM PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :

Menyatakan Bahwa Anak Saya :

Nama :
Kelas :
Alamat :
Hubungan Keluarga Dengan Siswa :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan siswa/siswi yang tersebut namanya diatas untuk mengikuti proses belajar
tatap muka Tahun Pelajaran 2020/2021 di SMAS Muhammadiyah Ujungbatu.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa/siswi tersebut diatas untuk mentaati dan
memenuhi protokol kesehatan (menggunakan masker, face shield, jaga jarak dan
membawa hand sanitizer) dalam melaksanakan proses belajar tatap muka Tahun
Pelajaran 2020/2021 SMAS Muhammadiyah Ujungbatu.
3. Siswa/siswi tersebut diatas mengikuti proses belajar sesuai protokol kesehatan yang
ditetapkan oleh sekolah.
4. Tidak keberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan
yang ditetapkan oleh sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggungjawab yang
penuh.

Ujungbatu, Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali Murid

Materai
6000

(................................................)