FORMULIR PERMOHONAN SURAT DUKUNGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. FIKRIAH

Nama Perusahaan : CV. PINANG BARIS

Jabatan : Direktris

Alamat : Link. Pendidikan Gg. Rambutan PB. Seulemak Langsa Baro

No. Telp/Fax : 0641 - 424551

Email : cvpinagbaris@yahoo.com

No. HP : 081377151411

Menyetujui : 1. Sanggup bertransaksi dengan uang muka (DP) 50 % dari jumlah harga buku
yang dipesan/dibelanjakan.

2. Menerima keputusan perwakilan/Representative dan Penerbit diberi atau

tidak diberi Surat Dukungan dengan atau tanpa alasan.

3. Surat Dukungan selesai dalam waktu 3 hari kerja.

Dengan ini menyetujui prosedur yang diberikan Penerbit untuk Permohonan Surat Dukungan, apabila
melanggar saya siap diproses secara hukum yang berlaku.

Langsa, 08 Agustus 2016

Pemohon,

Hj. FIKRIAH
 IDENTITAS PAKET YANG DIMOHONKAN DUKUNGAN

A. Nama Paket Pekerjaan : (2 Paket)

1. Pengadaan Buku Kecerdasan Majemuk Anak Islami Untuk PAUD
2. Pengadaan Buku Kecerdasan Majemuk Anak Umum Untuk PAUD

B. Ditujukan Kepada :
1. Ditujukan Kepada : Pokja Barang dan Jasa Lainnya – XXXIV ULP Pemerintah Aceh
2. Alamat : Jln. T. Nyak Arief No. 219 Banda Aceh

C. Data Teknis/Pendukung (untuk masing – masing Paket):

1. Surat Dukungan dan Jaminan Supply/Ketersediaan Barang dari Penerbit untuk barang yang
ditawarkan bermaterai Rp. 6.000,- yang meliputi :
a. Jaminan Ketersediaan Stock Barang dari Penerbit
b. Buku yang ditawarkan merupakan cetakan terbaru (100%) bagus tanpa kerusakan
c. Bersedia untuk ditinjau/survey
d. Surat Pernyataan tidak sedang dalam proses Hukum/tidak masuk dalam daftar hitam
2. Hasil pemindaian/scan (asli) surat keterangan domisili, Surat Ijin Usaha Perdangangan (SIUP),
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
3. Spesifikasi Teknis dan Daftar Indentitas Barang yang ditawarkan mencantumkan jenis/type,
merek, spefikasi dari seluruh item barang yang ditawarkan lengkap dengan ukuran yang jelas
sesuai brosur/catalog yang ditawarkan.
4. Hasil pemindaian/scan (asli) brosur/katalog asli (bukan scan), dengan ukuran rincian
penjelasannya sesuai spesifikasi yang ditawarkan (dilegalisir dan distempel oleh penerbit).
5. Hasil Pemindaian /Scan (asli) Sertifikat Tanda Anggota IKAPI atau PPGI.
6. Hasil Pemindaian /Scan (asli) Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP);