KEGAWAT DARURATAN I

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA KEPALA

Di susun oleh :

KELOMPOK 1

Kelas 3A S1 Ilmu Keperawatan

ANDELA ALDIANTY PUTRI 16.156.11.01.004

DEPI MULYANI 16.156.11.01.009

JULY YANTI .S 16.156.11.01.018

RAHMAH HIDAYATI 16.156.11.01.029

YOHANA RYOSHIN YOLANDA 16.156.11.01.039

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan MEDISTRA INDONESIA

Jl. Cut Mutia Raya No.88 Sepanjang Jaya Bekasi Jawa Barat
Tahun Ajaran 2018-2019

BAB I
 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.2 Rumusan Masalah

1.3 Tujuan
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
 BAB III

TINJAUAN KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Ny.A usia 30 tahun diantar keluarga masuk RSUD Gunung Jati, Tn.S mangalami kecelakaan
lalu lintas, saat korban dibonceng dengan kendaraan bermotor, motor yang ditaiki korban
menabrak mobil dari arah yang berlawanan, saat kecelakaan pasien tidak memakai helm, kepala
pasien terbentur, dengan GCS 11 , tingkat kesadaran delirium, pasien mengeluh nyeri skala 7.
Terdapat hematoma di daerah oksipital, terdapat mual (+), muntah (+) tercampur dengan darah.
Tanda tanda vital TD:140/90 mmHg, Nadi: 90 X/menit, R: 24X/menit, Suhu 37 oC. Terdapat luka
robek dipelipis dan bagian hidung keluar darah kental.

SevenJump

 Mencari Kata Asing

1. GCS
2. Hematoma
3. Oksipital
4. TD
5. R
6. Pelipis
 Menjawab Kata Asing
1. GCS atau Glasgow Coma Scale adalah Skala yang dipakai untuk mengetahui tingkat
kesadaran seseorang
2. Hematoma adalah Penumpukan darah tidak normal diluar pembuluh darah
3. Oksipital adalah Salah satu lobus dari 4 buah lobus pada otak manusia
4. TD adalah Tekanan darah
5. R adalah Respirasi
6. Pelipis adalah Anggota dari tulang tengkorak manusia
 Membuat Pertanyaan
1. Mengapa bisa terjadi hematoma?
2. Mengapa Tekanan darah tinggi tetapi nadi normal?
 Menjawab Pertanyaan
1. Karena adanya trauma pada kepala menyebabkan tengkorak bergetar beserta isinya.
Kerusakan yang terjadi tergantung pada besarnya getaran, makin besar getaran makin
besar kerusakan yang timbul, getaran dari benturan akan diteruskan menuju galin
Aponeuro. Sehingga banyak energi yang diserap oleh pelindung otak, hal ini
 menyebabkan pembuluh darah 14 robek, sehingga akan menyebabkan hematoma
epidural, subdura maupun intracranial
2. Karena perdarahan tersebut mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun
sehingga suplai oksigen berkurang dan terjadi hipoksia jaringan, yang akan
menyebabkan edema cerebral. Akibat dari hematoma di atas akan menyebabkan
distorsi pada otak, karena isi otak terdorong ke arah berlawanan yang berakibat pada
kenaikan tekanan intra kranial. Peningkatan tekanan intra kranial secara sistemik
akan meningkatkan tekanan darah.
Denyut nadi : berapa kali arteri kita berdenyut per menit, sebagai dampak dari
denyutan jantung.
Tekanan darah : tekanan darah terhadap dinding arteri. Tidak ada korelasi langsung
antara keduanya. Tekanan darah yang meningkat tidak selalu diikuti oleh denyut nadi
yang meningkat pula. Denyut jantung meningkat selama aktivitas berat, akan tetapi
aktivitas yang berat mungkin hanya sedikit meningkatkan tekanan darah.
 Learning Outcome
Cedera Kepala Sedang
 ASUHAN KEPERAWATAN

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata Pasien
- Nama : Ny.A
- Usia : 30 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
- Alamat : Jakarta
- Suku : Betawi
- Status pernikahan : Menikah
- Agama : Islam
- Diagnosa medis : Cedera Kepala Sedang
- No.RM : 12345
- Tanggal masuk : 19-10-2018
- Tanggal pengkajian : 19-10-2018
2. Penanggung jawab Pasien
- Nama : Tn.S
- Usia : 32 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan : Guru
- Hubungan dengan klien : Suami
 II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh nyeri skala 7. Terdapat hematoma di daerah oksipital. Pasien
mengatakan mual (+), muntah (+) tercampur dengan darah. Dan terdapat luka robek
dipelipis dan bagian hidung keluar darah kental.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat penyakit sekarang
Ny.A usia 30 tahun diantar keluarga masuk RSUD Gunung Jati, Tn.S mangalami
kecelakaan lalu lintas,saat kecelakaan pasien tidak memakai helm, kepala pasien
terbentur, dengan GCS 11 , tingkat kesadaran delirium, pasien mengeluh nyeri skala 7.
Terdapat hematoma di daerah oksipital, terdapat mual (+), muntah (+) tercampur dengan
darah. Tanda tanda vital TD:140/90 mmHg, Nadi: 90 X/menit, R: 24X/menit, Suhu 37 oC.
Terdapat luka robek dipelipis dan bagian hidung keluar darah kental.
2. Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah mengalami penyakit serupa
3. Riwayat penyakit keluarga
Dalam anggota keluarga tidak ada yang pernah mengalami penyakit serupa.

IV. POLA KEBUTUHAN DASAR (BIO-PSIKO-SOSIO-KULTURAL-SPIRITUAL)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Suami pasien mengatakan bahwa dia yakin dengan menggunakan pelayanan kesehatan
anaknya akan sembuh dan cepat pulang.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Suami pasien mengatakan istrinya biasa makan 1 piring nasi dengan lauk dan
sayur (3xsehari). Dan juga biasa minum air putih kurang lebih 6-8 gelas. BB
sebelum sakit 63
 Saat sakit :
Keluarga pasien mengatakan istrinya mengalami mual dan muntah sehingga
pasien sulit untuk makan. Pasien hanya makan ¼ porsi dari makanan yang
diberikan. BB menurun menjadi 54kg
c. Pola Eliminasi
 1) BAB
 Sebelum sakit :
Suami pasien mengatakan sebelum sakit istrinya BAB normal 1-2x sehari dengan
konsistensi lembek kecoklatan dan bau khas feses.
 Saat sakit :
Suami pasien mengatakan istrinya belum BAB sampai saat ini.
2) BAK
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan biasa BAK 5-6 x sehari warna urin kuning jernih dan bau khas
urin.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak ada perubahan pola BAK, dengan terpasangnya kateter
urin
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √

0 : Mandiri, 1 : Memerlukan alat bantu, 2 : Dibantu orang lain, 3 : Dibantu orang lain dan
memerlukan alat bantu , 4 : Membutuhkan bantuan total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Suami pasien mengatakan sebelum sakit istrinya dapat melakukan aktivitas sehari
– hari seperti memasak, merapikan rumah , belanja dipasar, dll.
 Saat sakit
Suami pasien mengatakan saat sakit istrinya kesulitan melakukan aktivitas sehari-
hari.
 e. Pola kognitif dan Persepsi
Suami pasien mengatakan belum mengetahui penyakit istrinya karena sebelumnya
anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit serupa.

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Suami pasien mengatakan bahwa istrinya merasa tidak nyaman karena penyakit tersebut.

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit         :
Suami pasien mengatakan istrinya biasa tidur 6-7 jam perhari dan tidur dengan
nyenyak.
 Saat sakit                :
Suami pasien mengatakan istrinya sering terbangun pada malam hari karena rasa
nyeri yang dirasakannya

h. Pola Peran-Hubungan
Suami pasien mengatakan hubungan keluarganya baik, telihat Orangtua dan keluarganya
yang lain menemani pasien bergiliran dan selalu memberi support untuk tetap tenang
agar cepat sembuh dan pulang.

i. Pola Toleransi Stress-Koping

Suami pasien mengatakan bahwa istrinya biasa bercerita tentang masalahnya pada
Ibunya.

j. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien beragama islam dan suami pasien mengatakan istrinya tidak mengalami gangguan
dalam beribadah.

V. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : Delirium, pasien tampak lemah
a. Tanda-tanda Vital
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 370C
Respirasi : 24x/menit

b. Keadaan fisik
1) Kepala  dan leher       :
 Kepala :
- Inspeksi : Rambut hitam, penyebaran rambut merata, terdapat hematoma
didaerah oksipital dan luka robek dipelipis.
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan
 Mata
- Inspeksi : simetris, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil isokor,
tidak ada edema palpebra.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
 Hidung
- Inspeksi : simetris, penyebaran rambut silia merata, terdapat keluar darah kental.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis, etmoidalis, maksilaris.
 Mulut :
Inspeksi : mukosa bibir tampak pucat, mukosa bibir kering, tidak ada karies, tidak
ada stomatitis, bibir simetris.
 Telinga :
- Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen dan discharge.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kartilago.
2) Dada   :
 Paru
- Inspeksi : simetris
- Palpasi : vokal taktil premitus terasa getaran
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : Ronkhi
 Jantung
- Inspeksi : iktuskordis tidak tampak
 - Palpasi : teraba iktuskordis di ICS 5
- Perkusi : dallnes
- Auskultasi : S1 dan S2 murni
3) Integumen :
- Inspeksi : Terdapat luka robekan dipelipis
- Palpasi : turgor kulit berkurang, kulit terasa hangat, elastisitas
menurun
4) Ekstremitas     :
 Atas :
- Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
- Palpasi : CRT   3 detik
 Bawah
- Inspeksi :  Simetris, tidak ada lesi
- Palpasi : CRT 3 detik
5) Neurologis     :
- Status mental dan emosi : Baik
6) System Muskuloskletal
- Inspeksi : Tonus otot menurun

I. DATA FOKUS
NamaPasien : Ny.A
No.Rm : 12345
DS : DO :

1. Pasien mengeluh nyeri. 1. Keadaan umum : Delirium, pasien tampak

lemah
2. Pasien mengeluh sesak
2. Pasien tampak meringis kesakitan
3. Pasien mengatakan terdapat perdarahan di 3. Tanda-tanda Vital
bagian kepala Tekanan darah : 140/90 mmHg

4. Pasien mengatakan mual (+), muntah (+) Nadi : 90x/menit

tercampur dengan darah. Suhu : 370C

Respirasi : 24x/menit
5. Pola nutrisi-metaboli saat sakit suami pasien
4. BB saat sakit 54kg
mentakan istrinya sulit untuk makan. Pasien
5. Kepala
hanya makan ¼ porsi dari makanan yang
- Inspeksi: Rambut hitam, penyebaran
diberikan.
rambut merata, terdapat hematoma
6. Pasien mengatakan BB sebelum sakit 63 dan didaerah oksipital dan luka robek dipelipis.
menurun menjadi 54 - Palpasi: Terdapat nyeri tekan
6. Hidung
7. Pasien mengatakan terdapat luka robek
Inspeksi: simetris, penyebaran rambut silia
dipelipis dan bagian hidung keluar darah kental
merata, terdapat keluar darah kental.
8. Suami pasien mengatakan istrinya belum BAB
7. Mulut
sampai saat ini.
Inspeksi: mukosa bibir tampak pucat,
9. Pasien mengatakan tidak ada perubahan pola mukosa bibir kering.
BAK, dengan terpasangnya kateter urin 8. Paru
Auskultasi: Ronkhi
10. Suami pasien mengatakan pola aktivitas
9. Integumen
dan latihan pasien dibantu keluarga
- Inspeksi : Terdapat luka robekan dipelipis
11. Suami pasien mengatakan saat sakit istrinya - Palpasi: turgor kulit berkurang, kulit terasa
kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari. hangat, elastisitas menurun

12. Suami pasien mengatakan istrinya sering 10. CRT   3 detik

11. System Muskuloskletal
terbangun pada malam hari karena rasa nyeri Inspeksi: Tonus otot menurun
yang dirasakannya

13. P : Cedera Kepala

 Q : Nyeri seperti ditekan

R : Dibagian kepala

S:7

T : Nyeri Sering

II. ANALISA DATA

NamaPasien : An.Y
No.Rm : 12345
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : Nyeri Akut Agen Pencedera
. Fisik (Trauma)

1. Pasien mengeluh nyeri

2. Pasien mengatakan terdapat perdarahan di
bagian kepala

3. Pasien mengatakan terdapat luka robek

dipelipis dan bagian hidung keluar darah
kental

4. Suami pasien mengatakan istrinya sering

terbangun pada malam hari karena rasa
nyeri yang dirasakannya

5. P : Cedera Kepala

Q : Nyeri seperti ditekan

R : Dibagian kepala

S:7

T : Nyeri Sering

DO :
1. Keadaan umum : Delirium, pasien tampak
lemah
2. Pasien tampak meringis kesakitan
3. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 370C
Respirasi : 24x/menit
4. Kepala
- Inspeksi: Rambut hitam, penyebaran
rambut merata, terdapat hematoma
didaerah oksipital dan luka robek dipelipis.
 - Palpasi: Terdapat nyeri tekan
5. Integumen
- Inspeksi : Terdapat luka robekan dipelipis
6. System Muskuloskletal
Inspeksi: Tonus otot menurun

2. DS :

1. Pasien mengeluh sesak

2. Suami pasien mengatakan pola aktivitas dan
latihan pasien dibantu keluarga
3. Suami pasien mengatakan saat sakit istrinya
kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari.

D0 :

1. Keadaan umum : Delirium, pasien tampak

lemah Pola Nafas Tidak Hambatan Upaya
2. Tanda-tanda Vital Efektif Nafas
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 370C
Respirasi : 24x/menit
3. Hidung
Inspeksi: simetris, penyebaran rambut silia
merata, terdapat keluar darah kental.
4. Paru
Auskultasi: Ronkhi
5. CRT   3 detik
3. DS :

1. Pasien mengatakan mual (+), muntah (+) Resiko

tercampur dengan darah. ketidakseimbangan Trauma
2. Pola nutrisi-metaboli saat sakit suami pasien cairan
mentakan istrinya sulit untuk makan. Pasien
hanya makan ¼ porsi dari makanan yang
 diberikan.
3. Pasien mengatakan BB sebelum sakit 63 dan
menurun menjadi 54
4. Pasien mengatakan terdapat luka robek
dipelipis dan bagian hidung keluar darah
kental
5. Suami pasien mengatakan istrinya belum
BAB sampai saat ini.
6. Pasien mengatakan tidak ada perubahan pola
BAK, dengan terpasangnya kateter urin

DO :

1. Keadaan umum : Delirium, pasien tampak

lemah
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 370C
Respirasi : 24x/menit
3. BB saat sakit 54kg
4. Mulut
Inspeksi: mukosa bibir tampak pucat,
mukosa bibir kering.
5. Integumen
6. Palpasi: turgor kulit berkurang, kulit terasa
hangat, elastisitas menurun

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.Y
No.Rm : 12345

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik (Trauma)

2. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Hambatan Upaya Nafas
 3. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan Trauma

III. NURSING CARE PLAN

Nama Pasien : Ny.A
No.Rm : 12345

No Dx.Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

1. Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan Mandiri :

Agen Pencedera keperawatan selama 3x24 jam 1. Lakukan pengkajian
Fisik (Trauma) diharapkan nyeri dapat terkontrol nyeri komprehensif
dengan kriteria hasil: yang meliputi lokasi,
1. Nyeri yang dilaporkan karakteristik,
berkurang dari skala 7 onset/durasi, frekuensi,
menjadi 5 kualitas, intensitas atau
2. Pasien dapat beristirahat beratnya nyeri dan
faktor pencetus
2. Berikan informasi
mengenai nyeri ,
seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
dirasakan. Dan
antisipasi dari
ketidaknyamanan
akibat prosedur
3. Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
(misalnya, suhu
ruangan, pencahayaan
dan suara bising)
4. Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologi
(seperti, relaksasi dan
distraksi)
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
obat analgesik
2. Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
Efektif berhubungan keperawatan selama 3x24 jam
1. Posisikan pasien untuk
dengan Hambatan diharapkan proses keluar masuk
memaksimalkan
Upaya Nafas udara ke paru-paru serta pertukaran
ventilasi
karbondioksida dan oksigen
2. Motivasi pasien untuk
dialveoli normal dengan kriteria
bernafas pelan, dalam,
hasil:
berputar, dan batuk
1. Frekuensi pernafasan normal
3. Monitor status
2. Suara auskultasi nafas
pernafasan dan
normal (vesikuler)
oksigenasi,
3. Kepatenan jalan nafas
sebagaimana mestinya
normal
Kolaborasi :

1. Koaborasi dengan
dokter untuk pemberian
oksigenasi jika
dibutuhkan pasien

3. Resiko Setelah dilakukan tindakan Mandiri :

ketidakseimbangan keperawatan selama 3x24 jam
1. Monitor berat badan
cairan berhubungan diharapkan terjadi keseimbangan
2. Tentukan faktor-faktor
dengan Trauma cairan didalam ruang intraselular
resiko yang mungkin
dan ekstraselular tubuh dengan
menyebabkan
kriteria hasil:
ketidakseimbangan
1. Denyut nadi radial normal
cairan (misalnya :
2. Keseimbangan intake dan
muntah)
output dalam 24 jam
3. Monitor intake dan
3. Berat badan stabil
output cairan
4. Turgor kulit elastis
4. Berikan cairan dan
5. Kelembaban membrane
nutrisi dengan tepat
mukosa
Kolaborasi :
 1. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
cairan infus jika
dibutuhkan
2. Kolaborasi dengan ahli
gizi mengenai nutrisi
yang dibutuhkan

IV. IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny.A
No.Rm : 12345

Waktu NO
IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
Tgl Jam DX
06-09- 07.00- 1 Mandiri : Mandiri :
2018 08.00 07.05
1. Melakukan pengkajian nyeri
1. S: Pasien mengatakan nyeri padda
komprehensif yang meliputi
bagian kepala, dengan nyeri seperti
lokasi, karakteristik,
ditekan , skala 7
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
O: Terdapat nyeri tekan pada
intensitas atau beratnya nyeri
bagian kepala, terdapat hematoma
dan faktor pencetus
didaerah oksipital dan luka robek
dipelipis

07.10
2. Memberikan informasi 2. S : pasien mengatakan penyebab
mengenai nyeri, seperti nyeri karena kepalanya terbentur
penyebab nyeri, berapa lama aspal saat kecelakaan terjadi
nyeri akan dirasakan. Dan O : Nyeri terjadi karena trauma
antisipasi dari ketidaknyamanan dari benturan kecelakaan, nyeri
akibat prosedur sering timbul

07.15
3. Mengendalikan faktor 3. S :-
lingkungan yang dapat O: Memberikan kenyamanan
mempengaruhi respon pasien pasien dengan ac ruangan,dan
terhadap ketidaknyamanan membatasi pencahayaan langsung
(misalnya, suhu ruangan, ke pasien dan membatasi
pencahayaan dan suara bising) pengunjung yang datang.

07.20
4. Mengajarkan penggunaan teknik 4. S : -
non farmakologi (seperti, O : Menggunakan teknik tarik
relaksasi dan distraksi) nafas dalam dan pengalihan nyeri
(seperti: menonton tv, mendengar
music, membaca buku,
 bercerita,dll)

08.00
Kolaborasi : 1. S: Pasien mengatakan meminum
1. Berkolaborasi dengan dokter obat sesuai dosiss yang diberikan
untuk pemberian obat analgesik O : Pasien diberikan obat analgesic
(seperti aspirin, ibu profen, dll)

06-09- 08.00- 2 Mandiri : Mandiri :

2018 09.00 08.00
1. Memberikan posisi pasien untuk
1. S : Pasien mengatakan lebih
memaksimalkan ventilasi
nyaman
O : Memberikan posisi semi
fowler/fowler

2. Memotivasi pasien untuk 08.05

bernafas pelan, dalam, berputar, 2. S : -
dan batuk O : Membantu pasien mengatur
pola nafasnya

3. Memonitor status pernafasan 08.10

dan oksigenasi, sebagaimana 3. S : -
mestinya O : Mengatur oksigen dengan tepat
5-6 Liter/menit (simple mask)

Kolaborasi : 08.20
1. S : -
1. Berkolaborasi dengan dokter
O : Kolaborasi pemberian simple
untuk pemberian oksigenasi jika
mask dengan dosis yang dibuat
dibutuhkan pasien
 doketer 5-6 liter/menit
06-09- 08.30- 3 Mandiri : Mandiri
2018 09.00
1. Memonitor berat badan 08.30

1. S : Pasien mengatakan BB nya

menurun
O : BB pasien 54kg

08.35

2. Menentukan faktor-faktor 2. S : -
resiko yang mungkin O : Pasien mengatakan adanya rasa
menyebabkan mual dan muntah
ketidakseimbangan cairan
(misalnya : muntah )
08.40

3. Memonitor intake dan output 3. S :-

cairan O : Intake cairan infus 1500 ml,
output 1500ml

4. Memberikan cairan dan nutrisi 08.45

dengan tepat 4. S : -
O : Memberikan bantuan infus dan
makanan sedikit tapi sering

Kolaborasi :
08.50
1. Berkolaborasi dengan dokter 1. S : -
untuk pemberian cairan infus O : Pasien diberi infus 1500-2000ml
jika dibutuhkan
2. Berkolaborasi dengan ahli gizi 09.00
mengenai nutrisi yang 2. S : -
dibutuhkan O : Pasien diberi makanan rendah
 lemak, tinggi nutrisi (sedikit tapi
sering )

V. EVALUASI
Nama Pasien : An.Y
No.Rm : 12345

Waktu
Tgl Jam DX SOAP
TTD
08-09- 08.00 Nyeri Akut berhubungan dengan S:
2018 Agen Pencedera Fisik (Trauma) 1. Pasien mengatakan nyeri
padda bagian kepala,
dengan nyeri seperti
ditekan , skala 7
2. Pasien mengatakan
penyebab nyeri karena
kepalanya terbentur aspal
saat kecelakaan terjadi
3. Pasien mengatakan
meminum obat sesuai
dosiss yang diberikan
O:
1. Terdapat nyeri tekan pada
bagian kepala, terdapat
hematoma didaerah
oksipital dan luka robek
dipelipis
2. Nyeri terjadi karena trauma
dari benturan kecelakaan,
nyeri sering timbul
3. Memberikan kenyamanan
pasien dengan ac
ruangan,dan membatasi
pencahayaan langsung ke
pasien dan membatasi
pengunjung yang datang.
4. Menggunakan teknik tarik
nafas dalam dan pengalihan
nyeri (seperti: menonton tv,
mendengar music,
membaca buku,
bercerita,dll)
 5. Pasien diberikan obat
analgesic (seperti aspirin,
ibu profen, dll)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang
meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya
nyeri dan faktor pencetus
2. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
analgesic

08-09- 08.30 Pola Nafas Tidak Efektif S :

2018 berhubungan dengan Hambatan 1. Pasien mengatakan lebih
Upaya Nafas nyaman

O:
1. Memberikan posisi semi
fowler/fowler
2. Membantu pasien mengatur
pola nafasnya
3. Mengatur oksigen dengan
tepat 5-6 Liter/menit
(simple mask)
4. Kolaborasi pemberian
simple mask dengan dosis
yang dibuat doketer 5-6
liter/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Posisikan pasien untuk
 memaksimalkan ventilasi
2. Monitor status pernafasan
dan oksigenasi,
sebagaimana mestinya

08-09- 09.30 Resiko ketidakseimbangan S :

2018 cairan berhubungan dengan 1. Pasien mengatakan BB
Trauma nya menurun

O:

1. BB pasien 54kg
2. Pasien mengatakan adanya
rasa mual dan muntah
3. Intake cairan infus 1500
ml, output 1500ml
4. Memberikan bantuan infus
dan makanan sedikit tapi
sering
5. Pasien diberi infus 1500-
2000ml
6. Pasien diberi makanan
rendah lemak, tinggi
nutrisi (sedikit tapi sering )

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor berat badan
2. Monitor intake dan output
cairan
3. Berikan cairan dan nutrisi
dengan tepat
4. Kolaborasi dengan dokter
 untuk pemberian cairan
infus jika dibutuhkan
5. Kolaborasi dengan ahli
gizi mengenai nutrisi yang
dibutuhkan

DAFTAR PUSTAKA