Lampiran 3.

Format Surat Kuasa Perorangan / Per Siswa

SURAT KUASA PENARIKAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurmahdi, S,Pd.I
Tempat / Tgl lahir : Banda Aceh, 08 Mei 1979
Alamat : Gampong Meunasah Peapeun
No. KTP : 1171010805790001
No. Telepon : 081396531997
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Yusnidar
Tempat / Tgl lahir : Teupin Banja
Alamat : Lampoh Keude
No. KTP : 1106116605690001
No. Telepon : 085277218804
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk
melakukan penarikan uang secara tunai secara kolektif.

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kuta Baro, Agustus 2020

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,

Yusnidar. S.Pd Nurmahdi, S.Pd.I

NIP.197905082009041004

Keterangan pengisian:
1) : Diisi dengan data Siswa (Pemberi Kuasa)
2) : Diisi dengan data Kepala Madrasah (Penerima Kuasa)
3) : Diisi dengan No. Rekening Tabungan PIP
4) : Diisi dengan Nama Siswa Pemilik Tabungan PIP
5) : Diisi dengan Nama Kantor Cabang Bank BNI
6) : Diisi dengan Nama Siswa
7) : Diisi dengan Nomor Induk Siswa, bila ada
8) : Diisi dengan Nama Kepala Madrasah
9) : Diisi dengan Nomor Induk Pegawai, bila ad
 SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Peserta Didik Nama Madrasah Kel Tanda Tangan
No SK Peenyaluran
Tertera di SK as ( Siswa )
1 2 3 4 5
DENI ARDIANSYAH MAN 6 ACEH BESAR XI
1

M.SYILMI MAN 6 ACEH BESAR XII

2

MUKSALMINA MAN 6 ACEH BESAR XII

3

RIZKI JUANDA MAN 6 ACEH BESAR XII

4

EDI SAPUTRA MAN 6 ACEH BESAR XII

5

SYAHRUL MAULANA MAN 6 ACEH BESAR XII

6

SITI AKLIMA MAN 6 ACEH BESAR XII

7
ARINA LAITA MAN 6 ACEH BESAR XI IS
8

IRHAMNA RAMADHAN MAN 6 ACEH BESAR XII

9

DENI ALFATAB MAN 6 ACEH BESAR XII

10

MUHAMMDA ZIKRI MAN 6 ACEH BESAR XI

11

DESI KARLINA MAN 6 ACEH BESAR XI

12

Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2020, selanjutnya disebut Pemberi
Kuasa.
2)
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama :
Jabatan :
Tempat / Tgl lahir :
Alamat :
No. KTP :
No. Telepon :
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima
Kuasa untuk melakukan (aktivasi rekening / menerima buku tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu
3)
ATM dan PIN) / melakukan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP)
atas nama Pemberi Kuasa diatas.

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.
Kuta Baro Agustus 2020
Penerima Kuasa,

Nurmahdi, S.Pd.I
NIP. 197905082009041004
Lampiran 3. Format Surat Kuasa Perorangan
/ Per Siswa

SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurmahdi, S,Pd.I
Tempat / Tgl lahir : Banda Aceh, 08 Mei 1979
Alamat : Gampong Meunasah Peapeun
No. KTP : 1171010805790001
No. Telepon : 081396531997
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Tempat / Tgl lahir :
Alamat :
No. KTP :
No. Telepon :
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk
melakukan pengambilan uang secara tunai pada rekening PIP milik saya, dengan data-data sebagai
berikut:
No. Rekening :
Atas Nama :
Nama Bank : BNI

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kuta Baro, Agustus 2020

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,

Nurmahdi, S.Pd.I
NIP. 197905082009041004

Keterangan pengisian:
1) : Diisi dengan data Siswa (Pemberi Kuasa)
2) : Diisi dengan data Kepala Madrasah (Penerima Kuasa)
3) : Diisi dengan No. Rekening Tabungan PIP
4) : Diisi dengan Nama Siswa Pemilik Tabungan PIP
5) : Diisi dengan Nama Kantor Cabang Bank BNI
6) : Diisi dengan Nama Siswa
7) : Diisi dengan Nomor Induk Siswa, bila ada
8) : Diisi dengan Nama Kepala Madrasah
9) : Diisi dengan Nomor Induk Pegawai, bila ad