PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN PENGELOLAAN SAMPAH

UPTD LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jl. Jend. Sudirman No. 163 Brebes Jawa Tengah
Telp/Fax (0283) 671522 Brebes 52212 Email : uptdlablingbrebes@gmail.com

F 7.8-1 Nomor Seri :

Serial Number
Halaman : 1/2
Page

LAPORAN HASIL UJI

REPORT OF ANALYSIS

Nomor Contoh :
Sample’s Number

Jenis Contoh :
Material

Cap/Kode Contoh :
Merk/Code

Metode Sampling :
Sampling Methode

Parameter :
Parameters

Asal Contoh :
Sample’s Origin

Dibuat Untuk :
Executed

Waktu Pengambilan Contoh :

Sample Taken On

Tanggal Penerimaan Contoh :

Sample Received On

Kemasan :
Packing

Hasil Pengujian :
Result Of Analysis

Nomor Seri :
Serial Number
Nomor Contoh : Halaman : 2/2

Dilarang mengutip/ mencopy dan atau mempublikasikan sebagian/ seluruh isi laporan ini tanpa seizin UPTD Laboratorium Lingkungan Kabupaten Brebes
Hasil pengujian ini hanya berlaku untuk contoh yang diuji

It is prohibited to copy/and or publish all/partly of this report without permission of Environmental Laboratory UPTD of Kabupaten Brebes
This test result refers to the test sample only
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN PENGELOLAAN SAMPAH
UPTD LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jl. Jend. Sudirman No. 163 Brebes Jawa Tengah
Telp/Fax (0283) 671522 Brebes 52212 Email : uptdlablingbrebes@gmail.com

Sample’s Number Page

LAMPIRAN HASIL PENGUJIAN

Asal Contoh :
Sample’s Origin
Hasil Analisa
No Parameter Satuan Baku Mutu Acuan Metode
I. FISIKA
1. Temperatur ˚C Deviasi 3** SNI 06-6989.23-2005
2. Residu Terlarut mg/L 1000** SNI 06-6989.27-2005
3. Residu Tersuspensi mg/L 30* SNI 06-6989.3-2004
4. DHL µmhos/cm - - IKA DHL
5. Warna Pt-Co 50*** IKA Warna
II. KIMIA
1. pH - 6-9* SNI 06-6989.11-2004
2. BOD mg/L 30* SNI 06-6989.72-2009
3. COD mg/L 100* SNI 06-6989.73-2009
4. DO mg/L 4 min** SNI 06-6989.14-2004
5 Fosfat Mg/L 0,2** SNI 06-6989.31-2005

A. KETERANGAN
1. * : Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No.68 Tahun 2016 Tentang
Baku Mutu Air Limbah Domestik
2. ** : Peraturan Pemerintah No.82 Tahun 2001 Tentang Pengelolaan Kualitas Air dan
Pengendalian Pencemaran Air (Kriteria Mutu Air Berdasarkan Kelas II )
3. *** : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2017 Tentang
Standar Baku Mutu Kesehatan Lingkungan dan Persyaratan Kesehatan Air Untuk
Keperluan Higiene Sanitasi.

B. LOKASI PENGAMBILAN CONTOH UJI

C. Kondisi Lingkungan Pada Saat Pengambilan Contoh Uji

Kode Contoh Pukul Cuaca Warna Air Bau Air Temperatur Udara
-

Brebes, xx xxx 2020

Jabatan Kepala
Paraf UPTD
TglLaboratorium Lingkungan
Dinas Lingkungan Hidup dan Pengelolaan
Manager
Sampah
Teknik Kabupaten Brebes
Penyelia
Analis

Tri Indrati, S.T.

NIP 19840807 201101 2 012

Dilarang mengutip/ mencopy dan atau mempublikasikan sebagian/ seluruh isi laporan ini tanpa seizin UPTD Laboratorium Lingkungan Kabupaten Brebes
Hasil pengujian ini hanya berlaku untuk contoh yang diuji

It is prohibited to copy/and or publish all/partly of this report without permission of Environmental Laboratory UPTD of Kabupaten Brebes
This test result refers to the test sample only