Anda di halaman 1dari 1

Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.I.

Nomor : 1 Tahun 1997


SERI : IA
NO :10772
AKTA CERAI
Nomor :……215……/ AC /……2016……/PA/Msy.*)…..srg……………………..

Panitra Pengadilan Agama / Mahkamah Syar iyah*) …………..Serang…………...


Menerangkan,bahwa pada hari ini………Selasa …..…tanggal …5……Januari ….2016 M,
Bertepatan dengan tanggal……………..29………….Syaban…………...1437…………..H,
Berdasarkan......................PUTUSAN PENGADILAN AGAMA SERANG…………….…
Nomor :…..395/Pdt.G/2016/PA.Srg…….….…tanggal…..20 ….Desember 2014 ………M
Yang telah menpunyai kekuatan hukum yang tetap, telah terjadi perceraian antara :

TITI RAHMAWATI………, umur ……..33…………………..…tahun, Agama : Islam,


Binti SUNARDI Pekerjaan …………Tidak Bekerja………………………
Tempat tinggal di Bumi Agung Permai 2 ……………….
Blok D/6 No.17..RT 007/014…………………………….
Kelurahan Kaligandu……………………………………..
Kecamatan ..SERANG……………………………………
Kabupaten/Kota*)…SERANG…………………………...
……………………………………………………………

Dengan

GIONO SLAMET…………, umur …….………38………….….tahun, Agama : Islam,


Bin WAGIMUN Pekerjaan …………..Wiraswasta………………………..
Tempat tinggal di Perum Cipta Asri ……………..……..
Blok C No.67 ………………………………...………….
Kelurahan Sagulung Batu Aji………………………….
Kecamatan Batu Aji……………………………………
Kabupaten/Kota*)……….BATAM KEPRI…………….
……………………………………………………………

Dengan Cerai Talak/Cerai Gugat*)


- Perceraian yang ke : 1…..(Satu)
- Termohon / Penggugat (Bekas Istri) dalam keadaan qabla / ba’da*) dukhul
- Termohon / Penggugat (Bekas Istri) dalam keadaan suci / haid / hamil*)
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan ………..……SERANG………….…..
Kabupaten / Kota*) …..SERANG……………Tanggal ….22….Juni……2015…….
Nomor : 833/24/VI/2015…..

Demikian dibuat Akta Cerai ini, ditanda tangani oleh kami …..…AKHMAD……..
FAUZY,SH…………..Panitia Pengadilan Agama / Mahkamah Syar’iyah*)
Serang………………………………………………………………………………………

Anda mungkin juga menyukai