FORMULIR SURAT KETERANGAN USAHA BAGI USAHA MIKRO`

KABUPATEN JEMBER

a. Nama Usaha Mikro : .....................................................................................................

b. Alamat Usaha : ...................................................................................................

c. Nama Pemilik : .....................................................................................................

d. No. KTP : .....................................................................................................

e. Alamat Rumah
 Dusun / Jalan : ......................................................................................................
 Desa / Kelurahan : ......................................................................................................
 Kecamatan : ......................................................................................................
 Kabupaten : Jember

f. No Telepon : ........................ / HP.....................................................................

g. Jenis Usaha(Produksi / Perdagangan : ......................................................................................................

/Jasa/Pertanian/ Peternakan)

h. Kegiatan Usaha yang dijalankan : ......................................................................................................

i. Modal Usaha Awal : Rp. ................................................................................................

j. Nilai Asset : Rp. ................................................................................................

k. Omset Penjualan Perbulan : Rp. ................................................................................................

l. Keuntungan/ Laba (....%) : Rp....................................(Per hari/Per Bulan)*

m. Jumlah Tenaga Kerja..........................................Orang
n. Pernah/ Belum Mendapat : Pernah / Belum Pernah *
Pinjaman Dana
o. Pernah Ikut Pembinaan Usaha : Ya / Tidak *
p. Tahun Mulai Berusaha : ...........

(*) coret salah satu

Jember, .................................

Pemilik Usaha Mikro

..............................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................................
No. KTP : ...........................................................................................................
Nama Usaha : ...........................................................................................................
Jenis Usaha : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telp/HP : ...........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Usaha yang tertera dalam formulir adalah benar milik saya pribadi.
2. Data isian pada formulir adalah sesuai dengan data dan dokumen yang saya miliki.
3. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan pembuatan Surat Keterangan
Usaha (SKU) adalah benar.
4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan ini tidak benar atau palsu, saya bersedia dituntut sesuai
hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak
manapun.

Jember, ................................

Materai
Rp.6000

(…………………………..)