SURAT PERNYATAAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Saya selaku......................................dari ...............................................................,

menyatakan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/ tgl lahir :
Agama :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat terakhir :
(sesuai KTP)
Telah meninggal dunia pada :
Hari :
Tanggal :
Tempat meninggal :

Demikian pernyataan ini saya buat, dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diambil tindakan, sesuai
Hukum dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.

Yogyakarta, ……………………
Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000,

------------------------------------

Saksi I Saksi II

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tanda Tangan Tanda Tangan

MENGETAHUI
Ketua RT Ketua RW

LURAH