KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI MALANG

HIMPUNAN MAHASISWA MESIN
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

FOMULIR PENDAFTARAN
LOMBA MEKANIK SMK BIDANG OTOMOTIF Se-Jawa Timur
2021
Nama : NOVAL FEBIANTO
Tempat/Tanggal Lahir : MOJOKERTO, 21 OKTOBER 2000
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : DESA SEKARGADUNG, DSN WONOKERTO
RT.54 RW.16 KEC. PUNGGGING
KAB.MOJOKERTO
Asal Sekolah : SMKN 1 PUNGGING
Jurusan : TEKNIK OTOTRONIK
Tingkat/Kelas : XII/ XII TO
No. Telepon(WA) : 083119173676

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia menjadi peserta Lomba Mekanik SMK
Bidang Otomotif se-Jatim 2021 dan data yang saya isi tersebut adalah benar.

Mojokerto, 16 Februari 2021

Pas Foto
3X4 Peserta

NOVAL FEBIANTO