FORMULIR PROPOSAL

PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI

MELALUI PROGRAM HIBAH INSENTIF DESA – PROGRAM PAMSIMAS

TAHUN ANGGARAN 2021

Tahun Penerimaan
DESA/KELURAHAN : Purwodadi Pamsimas

KECAMATAN : TAMBAK

KABUPATEN/KOTA : BANYUMAS

TANGGAL PENYAMPAIAN 14 BULAN 09 TAHUN 2020

DISAMPAIKAN KEPADA:
PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) KABUPATEN/KOTA
Alamat:

Nomor telepon:
 A.DATA DASAR DESA / KELURAHAN
1. Jumlah penduduk saat ini: KK Jiwa
2. Jumlah penduduk dengan akses air minum layak sampai dengan saat
ini:
KK Jiwa

3. Target jumlah penduduk dengan akses air minum layak pada akhir Tahun
2015: KK Jiwa

4. Jumlah Dusun yang sudah SBS sampai awal Tahun 2015 Dusun SBS dari Total Dusun

5. Jenis sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SPAM :(beri tanda x pada pilihan jawaban, jawaban
Dapat lebih dari satu, kemudian lengkapi dengan data kapasitas sumber air baku dengan memberi tanda X pada kotak
yang sesuai jawaban)
<1 1-2.5 >2.5

Mata air Jarak thd daerah layanan…….m Kapasitas (liter/detik)

Danau Jarak thd daerah layanan…….m Kapasitas (liter/detik)

Sungai Jarak thd daerah layanan…….m Kapasitas (liter/detik)

Waduk Jarak thd daerah layanan…….m Kapasitas (liter/detik)

Embung Jarak thd daerah layanan…….m Kapasitas (liter/detik)

Air tanah dalam Jarak thd daerah layanan…….m Kapasitas (liter/detik)

Air tanah dangkal Jarak thd daerah layanan…….m Kapasitas (liter/detik)

PDAM Jarak thd daerah layanan…….m Kapasitas (liter/detik)

Lain-lain, sebutkan…… Jarak thd daerah layanan…….m Kapasitas (liter/detik)

Apakah lokasi sumber air baku berada didalam wilayahdesa? YA TIDAK

B.DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN

SANITASI DESA / KELURAHAN

I. KONDISI MASING-MASING SPAM DAN SANITASI DESA/KEL SAAT INI (LEMBAR INI DAPAT
DIFOTOCOPY jika ada lebih dari satu pengelolaSPAM yang digunakan oleh penduduk desa/kel saat ini.Lampirkan
dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini)
1. Apakah desa/kelurahan saat ini telah memiliki SPAM?(beri tanda x pada salah satu pilihan jawaban)
YA TIDAK
Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya. Jika TIDAK, abaikan pertanyaan berikutnya dan langsung mengisi kotak pengesahan

2. Nama Pengelola SPAM(tidak perlu diisi jika tidak ada):

3. Jenis SPAM(beri tanda x pada salah satu kotak pilihan jawaban):
Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)
4. OpsiTeknisSPAM(beritandaxpadasalahsatupilihanjawaban)
Penangkapmataairgravitasi
Penangkap mata air sistem pompa
Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa
Sumur gali dengan/tanpa pompa
Pengolahan air permukaan gravitasi
Pengolahan air permukaan dengan pompa
Tapping PDAM (sumber air baku SPAM bersumber
dari jaringan PDAM)
Lainnya,sebutkan

5. Kapasitas SPAMterpasang Liter/detik

6. SumberpendanaanpembangunanSPAM: Tahun
KADES/LURAH Ketua Tim Penyusun Proposal
7. Lama operasionalisasiSPAM: Bulan
8. LokasipelayananSPAMsaatini DUSUN/RT:
9. Jumlah pengguna saatini: KK Jiwa
10. Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR)? Jika ya, beri data jumlah KK/Jiwa pengguna SR
Jumlah SR: SR KK Jiwa
11.StatusKeberfungsian(Lihatketerangandalamlembarpetunjuk,beritandaXpadakotakjawabanyangsesuai,danberi
penjelasanpadakotakdisampingpilihanjawaban)
Berfungsi seluruhnya
Berfungsi sebagian Penyebabdanakib atnya:
Tidak berfungsi Penyebabdanakib atnya:
12. DokumenpembukuanBPSPAMSyangdimiliki(lingkarijawabanyangsesuai,jawabandapatlebihdarisatu):
a) bukuharian,
b) catataniuran,
c) bukukas,
d) laporankeuangan
e) Rencana kerja TahunanBPSPAMS

13. ApakahsaatiniadaiuranuntukdapatmenggunakanSPAM?(beritandaxpadasalahsatupilihanjawaban)
Tidak ada iuran
Iuran tidak tetap
Iuran rata (tetap) per bulan Rp.
Iuran berdasarkan meter air atau penggunaan Rp.
14. Jika ada iuran, jumlah uang terkumpul sampai saat ini adalah:
Rp. Status per BULAN: TAHUN:
15. Potensi Tambahan Pengguna SPAM (jika SPAM dikembangkan/dioptimalisasi)
KK Jiwa
16. Status kecukupan iuranterhadap
a. BiayapengoperasiandanpemeliharaanSPAM YA Tidak
b. BiayapengoperasiandanpemeliharaandanrecoverySPAM YA Tidak
17.JumlahPendudukyangsudahaksesJambanSehat Jiwa KK
(berdasarkan data Sanitarian Puskesmas)
II. KEGIATANSPAMDANSANITASIDESA/KELYANGDIUSULKAN(isibagianinidengandataSPAMdesa/kel
yangdiusulkan,lampirkandenganPETADESA/KELyangmenggambarkanrencanawilayahpelayanan)
1. Rencana lokasi pelayananSPAM DUSUN/RT:

2. UsulanjenisSPAM:(beritandaxpadasalahsatupilihanjawaban,lihatlembarpetunjukuntukdefinisi)
Jaringanperpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)
3. PilihanteknisSPAM:(beritandaxpadasalahsatupilihanjawaban)
Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi
Penangkap mata air sistem pompa Pengolahan air permukaan dengan pompa
Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa Tapping PDAM
Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya,sebutkan

4. RencanajumlahtambahanpenggunaSPAMS: KK jiwa
5. RencanaperluasanlokasitargetSBS(jikaada) DUSUN/RT

6. Rencanatambahanjiwayangaksesjambansehat Jiwa
7. RencanaBiaya:
a. Perkiraan total biaya pembangunan SPAM Rp.
b.PerkiraantotalbiayakegiatanpemicuandusunSBS*) Rp.
c. Rencana nilai kontribusi masyarakat
i.Dalambentukuangtunai Rp.
ii. Dalambentukbarang/lainnyayangdiuangkan Rp.
iii. Total kontribusimasyarakat Rp.
iv. Usulan nilai bantuan HID (a + b + c.iii) Rp.
 TANGGAL Nama:...................…………….Nama:………………………………………
PENGESAHAN ………………

*) kegiatan pemicuan dusun SBS akan dilakukan oleh Sanitarian Puskesmas sehingga perhitungan
biaya harus disetujui oleh Sanitarian yang meliputi kegiatan promosi kesehatan.