LAPORAN PROGRAM

HOME
Puskesmas ___________________________________
DINAS KESEHA

No KEGIATAN Januari Februari

I. KUNJUNGAN PUSKESMAS
1 Jumlah penduduk wilayah
2 Jumlah kunjungan baru rawat jalan gigi ke puskesmas
3 Jumlah kunjungan lama rawat jalan gigi ke puskesmas
4 Jumlah kunjungan BRJG luar gedung (UKGS+UKGMD)
5 Jumlah kunjungan LRJG luar gedung ( UKGS+UKGMD)
6 Jumlah BUMIL di wilayah kerja puskesmas
7 Jumlah kunjungan BRJG Bumil
8 Jumlah kunjungan LRJG Bumil
9 Jumlah anak prasekolah di wilayah kerja Puskesmas
10 Jumlah kunjungan BRJG anak prasekolah
11 Jumlah kunjungan LRJG anak prasekolah
12 Jumlah kunjungan BRJG SD/MI
13 Jumlah kunjungan LRJG SD/MI

II. DIAGNOSA/JENIS KELAINAN PEL. MEDIK GIGI

1 Karies gigi
2 Penyakit pulpa dan jaringan periapikal
3 Gingvitis dan jaringan periodontal
4 Gangguan gigi dan jaringan lainnya
5 Penyakti rongga mulut

III. JENIS KEGIATAN PELAYANAN MEDIS GIGI

1 Tumpatan gigi tetap
2 Pencabutan gigi tetap
3 Tumpatan gigi sulung
4 Pencabutan gigi sulung
5 Pengobatan pulpa
6 Pengobatan periodontal
7 Pembersihan karang gigi
8 Pengobatan lain-lain
9 Jumlah rujukan

IV. PROGRAM PROMOTIF DAM PREVENTIF UKGS

1 Jumlah SD/MI di wilayah kerja puskesmas
2 Jumlah SD/MI UKGS binaan
3 Jumlah Frekuensi kunjungan petugas ke SD/MI UKGS Binaan
4 Penyuluhan kesgilut di SD UKGS
5 Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi masal
6 Pelayanan asuhan pada anak SD UKGS
 a. Tahap I (Paket minimal)
b. Tahap II (Paket optimal)
c. Tahap III (Paket Paripurna)
7 Jumlah murid SD/MI yang diperiksa

V. PROGRAM KURATIF SD UKGS

1 Murid kelas selektif yang membutuhkan perawatan
2 Murid kelas selektif yang mendapat/selesai perawatan
3 Tumpatan gigi tetap
4 Tumpatan gigi sulung
5 Pengobatan Pulpa
6 Pengobatan periodontal
7 Pembersihan karang gigi
8 Rujukan ke Puskesmas/RS/dll

VI. PROGRAM UKGMD

1 Jumlah desa diwilayah kerja
2 Jumlah Desa binaan/UKGMD
3 Jumlah frekuensi penyuluhan kesgilut ke desa
4 Jumlah posyandu dengan UKGMD :
a. Pratama
b. Madya
c. Purnama
d. Mandiri
5 Jumlah kunjungan petugas ke Posyandu
6 Jumlah masyarakat yang diperiksa
7 Jumlah Balita yang diperiksa
8 Peragaan sikat gigi massal pada Balita (Jml Sasaran)
9 Jumlah penderita yang dirujuk ke Puskesmas
a. Dewasa
b. Anak Balita

VII. RUJUKAN GIGI

1 Rujukan gigi ke rumah sakit
2 Rujukan gigi ke unit lain
3 Rujukan gigi dari rumah sakit
4 Rujukan gigi dari unit lain

VIII. DATA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

1 Tujuan TK ke Pemerintah/negeri
2 Jumlah TK swasta
3 Jumlah TK UKGM binaan
4 Jumlah siswa TK yang diperiksa
5 Jumlah siswa TK yang membutuhkan perawatan
6 Jumlah siswa TK yang selesai perawatan
 7 Jumlah SD/MI (SD UKS) Pemerintah/Negeri
8 Jumlah SD/MI swasta
9 Jumlah murid kelas I-VI
10 Jumlah murid kelas selektif
a. Kelas I
b. Kelas III
c. Kelas V
11 Pelayanan Asuhan pada SD/MI UKGS
a. Tahap I (Paket Minimal)
b. Tahap II (Paket Optimal)
c. Tahap III (Paket Paripurna)

IX. DATA TENAGA DAN SARAN UKGS

1 Kader UKGS (Dokter kecil)
2 ART Set

X. DATA DASAR PERAN SERTA MASYARAKAT

1 Jumlah penduduk kecamatan
2 Jumlah desa di wilayah kerja
3 Jumlah Posyandu di wilayah kerja
a. Pratama
b. Madya
c. Purnama
d. Mandiri

XI. DATA TENAGA

1 Dokter gigi
2 Perawat gigi

XII. DATA SARANA

1 Dental unit set
2 Dental unit mobile
3 Dental unit high speed
4 Dental unit elektrik
5 ART Set
6 Hand Instrument
7 Kader Set
8 Sterilisator listrik

Tasikmalaya, ________________
Pengelola Program Kesehatan Gigi dan Mulut
Puskesmas,______________________

(_______________________________)
NIP
 Tasikmalaya, ________________
Pengelola Program Kesehatan Gigi dan Mulut
Puskesmas,______________________

(_______________________________)
NIP
LAPORAN PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

Maret April Mei Juni Juli Agustus September

 Mengetahui/ Menyetujui,
Kepala Puskesmas _____________________

(_______________________________)
NIP
 Mengetahui/ Menyetujui,
Kepala Puskesmas _____________________

(_______________________________)
NIP
Oktober Nopember Desember Jumlah

63,291
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

28
15
0
0
0
0
 0
0
0
0

43
0
0
0
0
0
0
0

4
4
1

0
0

0
0

0
0
0
0

0
7
7
 21
8
4784

63,921
4
57

1
2

Menyetujui,
_________________

_______________)
Menyetujui,
_________________

_______________)