Anda di halaman 1dari 21

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama mahasiswa :
Tempat Praktik :
Waktu Praktik :

FASE PREOPERATIF
A. Data Demografi
1. Identitas diri klien
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
Suku bangsa :
Status pernikahan :
Agama / keyakinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Diagnosa medik :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :

2. Penanggung jawab
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS :

2. Riwayat penyakit sekarang:


3. Riwayat Penyakit Dahulu :

4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah di lakukan,
mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan .
a. Masalah atau Dx medis pada saat MRS :

b. Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD

5. Riwayat Penyakit Keluarga


C. Pengkajian Keperawatan
(Bandingkan kondisi saat klien di rumah /sebelum masuk RS dan saat klien dirawat di RS)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan
Sebelum sakit :

Saat sakit :

2. Pola nutrisi / metabolik


Program diit RS
Intake makanan
Sebelum sakit :

Saat sakit :

Intake cairan

Sebelum sakit :

Saat sakit :
3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum sakit :

Saat sakit :

b. Buang air kecil


Sebelum sakit :

Saat sakit :

4. Pola aktivitas dan latihan


Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
Oksigenasi :

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, pengawasaan saat bangun tidur) :


Sebelum sakit :

Saat sakit :
6. Pola perseptual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Sebelum sakit :

Saat sakit :

7. Pola persepsi diri


(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri) :

Sebelum sakit :

Saat sakit :

8. Pola seksualitas dan reproduksi


(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)

Sebelum sakit :

Saat sakit :

9. Pola peran-hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)
Sebelum sakit :

Saat sakit :
10.Pola managemen koping-stress
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini, dll) :

Sebelum sakit :

Saat sakit :

11.Sistem nilai dan keyakinan


(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

Sebelum sakit :

Saat sakit :

D. Pemeriksaan Fisik
(Cephalocaudal)
Keluhan yang dirasakan saat ini :

TD: P: N: S:
BB/TB :
Kepala :
I

P
Thorak/ jantung
I:

P:

P:

A:

Thorak/ paru
I:

P:

P:

A:

Abdomen
I :

A:

P:

P:
Perkemihan
I :

A:

P:

P:

Inguinal

I:

P:

Genetalia

I:

P:

Ekskremitas

I:

P:
E. Penanganan Kasus
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, sampai akhir praktik)
F. Tes Diagnostik
Nama :
Tanggal pemeriksaan :
Jenis pemeriksaan :

Pemeriksaan Hasil Satuan Hasil rujukan


Nama :
Tanggal pemeriksaan :
Jenis pemeriksaan :

Pemeriksaan Hasil Satuan Hasil rujukan


G. Terapi saat ini
Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping
H. Persiapan Operasi
Keluhan utama :

Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV


□ Tidak ada
Riwayat Alergi : □ Tidak ada □ Tidak diketahui □ Ada, jelaskan :
Golongan Darah : , Rhesus :
Operasi sebelumnya : Jenis operasi :

Waktu: Di :

Rencana Pelaksanaan Operasi : Jenis operasi :

Waktu :
Di :
Diagnosis Medis Pre operasi :

Jenis Prosedur Pembedahan :

Protokol Persiapan Operasi :


FASE INTRAOPERATIF
1. Anastesi dimulai jam :
2. Pembedahan dimulai jam :
3. Jenis anastesi : □Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □ Lainnya :
4. Posisi operasi : □ Terlentang □ Litotomi □ Tengkurap/knee chees □ Lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya:
5. Catatan Anestesi :

6. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no : □ Terpasang LMA no : □ OPA □ O2 Nasal
7. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah :
Respirasi Rate :
Nadi :
Suhu :
Skala Nyeri :

8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas


NORMAL KETERANGAN
YA TIDAK
Kepala

Leher

Dada
Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

9. Status cairan
Total cairan masuk : □ Infus : cc
□ Transfusi : cc
Total cairan keluar : □ Urine : cc
□ Pendarahan cc

Balance cairan : cc
FASE POSTOPERATIF
1. Ruang Pemulihan : □ Ya, Masuk Jam : Keluar Jam :
: □ Tidak, Kembali langsung ke ruangan/ICU
2. Keluhan saat di RR :

3. Keadaan umum :
4. Tingkat kesadaran :
5. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah :
Respirasi Rate :
Nadi :
Suhu :
Skala Nyeri :

Terapi Oksigen : liter/menit


6. Aldrete Score :
Parameter Kriteria Nilai Nilai
15 menit 30 menit
Aktivitas Mampu menggerakkan keempat 2
ekstremitas
Mampu menggerakkan kedua ekstremitas 1
Tidak mampu menggerakkan ekstremitas 0
Respirasi Mampu nafas dalam dan batuk 2
Sesak atau pernafasan terbatas 1
Henti nafas 0
Tekanan Darah Berubah sampai 20 % dari pra bedah 2
Berubah sampai 20-50 % 1
Berubah > 50 % dari pra bedah 0
Kesadaran Sadar baik dan orientasi baik 2
Sadar setelah dipanggil 1
Tak ada tanggapan terhadap rangsangan 0
Warna kulit Kemerahan 2
Pucat agak suram 1
Sianosis 0
TOTAL

7. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas


NORMAL KETERANGAN
YA TIDAK
Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

8. Diagnosa Medis setelah operasi :


ANALISA DATA
Nama :
No. RM :
Tanggal :
No. Kelompok Data Etiologi Masalah Keperawatan
DAFTAR DIAGNOSA PRIORITAS
Nama :
No. RM :
Tanggal :
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul Tanggal Teratasi Paraf