PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

KARANTINA KHUSUS BAPELKES

Jl. H. Mistar Tjokrokusumo No.5A Sei Besar, Kota Banjarbaru 70714

LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
NIK :
No. Hp :
Alamat :

SETUJU
Untuk mengikuti karantina diri di Karantina Khusus Balai Pelatihan Kesehatan (Bapelkes)
Jl. H. Mistar Tjokrokusumo Nomor 5A, Banjarbaru dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan sampai dokter menyatakan bisa pulang.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya.

Banjarbaru, 2020

Petugas Karantina Yang membuat pernyataan,

Khusus Bapelkes

6000
( ) ( )

Mengetahui,
Kepala Karantina Khusus Bapelkes

Nana Hudia, SE
NIP.19690205 199308 2 001