FORMAT PENGKAJIAN FISIK PADA KLIEN GERONTIK

Pengkajian

1. IdentitasKlien
Nama :
Umur :
JenisKelamin :
Agama :
Pendidikan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Status Mental :
TanggalPengkajian :
2. IdentitasPenanggungJawab
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungandenganklien :
3. Status KesehatanSaatini :
(Keluhan-Keluhankesehatanutama/sekarang)
4. RiwayatKesehatan
a. Riwayatkesehatansekarang :
b. Kesehatandahulu :
c. Kesehatankeluarga :
5. PemeriksaanFisik
a. KeadaanUmum :
1). Tingkat Kesadaran :
2). GCS :
3). TTV :TekananDarah :
Nadi :
Pernapasan :
Suhu :
4). BeratBadan :
5). Tinggi Badan :
6). Bagaimanaposturtulangbelakanglansia :
(1) Tegap
 (2) Membungkuk
(3) Kifosis
(4) Skoliosis
(5) Lordosis
b. Head to Toe
1. Kepala
- Kebersihan : Kotor/ Bersih
- Kerontokanrambut : Ya/ Tidak
- Keluhan : Ya/ Tidak
JikaYa, jelaskan : …….…….
2. Mata
- Konjungtiva : Anemis / Tidak
- Sklera : Ihkterik / Tidak
- Strabismus : Ya / Tidak
- Penglihatan : Kabur / Tidak
- Peradangan : Ya / Tidak
- Katarak : Ya / Tidak
- Penggunaankacamata : Ya / Tidak
- Keluhan : Ya / Tidak
JikaYa, jelaskan : …………..
3. Hidung
- Bentuk : Simetris / Tidak
- Peradangan : Ya / Tidak
- Penciuman : Terganggu / Tidak
- Keluhan : Ya / Tidak
JikaYa, Jelaskan : …………..
4. Mulut, Tenggorokan, danTeliga
- Kebersihan : Baik / Tidak
- Mukosa : Kering / Lembab
- Peradangan / Stomatitis: Ya / Tidak
- Gigi : Karies / Tidak
Ompong / Tidak
- Radanggusi : Ya / Tidak
- Kesulitanmengunyah : Ya / Tidak
- Kesulitanmenelan : Ya / Tidak
- Kebersihan : Bersih / Tidak
- Peradangan : Ya / Tidak
- Pendengaran : Terganggu / Tidak
Jikaterganggu, Jelaskan: …………………….
- Keluhan lain : Ya / Tidak
JIkaYa, Jelaskan : …………………….
5. Leher
- Pembesarankelenjar thyroid : Ya / Tidak
- Tekanan vena jugularis : Ya / Tidak
- Kakukuduk : Ya / Tidak
- Keluhan : …………..

6. Dada
- Bentuk dada : Normal chest/Barrel chest/Pigeon chest
- Retraksi : Ya / Tidak
- Suaranapas : Vesikular / Tidak
- Wheezing : Ya / Tidak
- Ronchi : Ya / Tidak
- Suarajantungtambahan: Ada / Tidak
- Ictus cordis : ICS ……..…
- Keluhan : Ya / Tidak
JikaYa, Jelaskan : ……………..
7. Abdomen
- Bentuk : Distended/Flat/Lainnya
- NyeriTekan : Ya / Tidak
- Kembung : Ya / Tidak
- Supel : Ya / Tidak
- Bisingusus : Ya / Tidak, Frekuensi : ……kali/menit
- Massa : Ya / Tidak, Regio : ……
- Keluhan : Ya / Tidak
JikaYa, Jelaskan : …………..
8. Genetalia
- Kebersihan : Baik / Tidak
- Haemoroid : Ya / Tidak
- Hernia : Ya / Tidak
- Keluhan : Ya / Tidak
JikaYa, Jelaskan : …………..
9. Ekstremitas
- Kekuatanotot ( skala 1-5 ) :
Kekuatanotot :
1 : Lumpuh
2 : Ada kontraksi
3 : Melawangrafitasidengansokongan
 4 : Melawangrafitasitapitidakadatahanan
5 : Melawangrafitasidengantahanansedikit
6 : Melawangrafitasidengankekuatanpenuh
- Rentanggerak : Maksimal / Terbatas
- Deformitas : Ya / Tidak, Jelaskan : ………
- Tremor : Ya / Tidak
- Edema : Ya / Tidak, Pitting edema / Tidak
- Penggunaanalat bantu : Ya / Tidak, jenis : ……..
- Nyeripersendian : Ya / Tidak
- Paralysis : Ya / Tidak

- Refleks :
 Kanandanataukiri
 Biceps
 Triceps
 Patellar
 Achiles
10. Integumen
- Kebersihan : Baik / Tidak
- Warna : Pucat / Tidak
- Kelembaban : Kering / Lembab
- Lesi / luka : Ya / Tidak
- Perubahantekstur : Ya / Tidak
- Gangguanpadakulit : Ya / Tidak
Jelaskan : ……………..
c. PengkajianPsikososialdan spiritual
1. Psikososial :

 Jelaskankemampuansosialisasiklienpadasaatsekarang,
sikapklienpada orang lain, harapan-
harapankliendalammelakukansosialisasi,
kepuasaankliendalamsosialisasidll
2. Emosional
Pertanyaantahap I
 Apakahklienmengalamisukartidur ?
 Apakahklienseringmerasagelisah ?
 Apakahklienseringmurungataumenangissendiri ?
 Apakahkliensering was-was ataukhawatir ?
 Lanjutkankepertanyaantahap 2 jikalebihdariatausamadengan 1 jawaban
“Ya”
PertanyaanTahap 2
 Keluhanlebihdari 3 bulanataulebihdari 1 kali dalam 1 bulan ?
 Ada masalah atau banyak pikiran ?
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain
 Menggunakanobattidur/penenangnatasanjurandokter ?
 Cenderungmengurungdiri ?

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”

Masalahemosionalpositif (+)
3. Spiritual
Kaji agama, kegiatankeagamaan, konsep/keyakinankliententangkematian,
harapan-harapankliendll

d. Pengkajianfungsional :
1. Katz Indeks

Termasuk/kategori yang manakahklien ?

a. Mandiridalammakan, kontinensia (BAK, BAB) menngunakanpakaian,
pergike toilet, berpindah, danmandi
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
c. Mandiri, kecualimandi dan satulagifungsi yang lain
d. Mandiri, kecualimandi, berpakaian, dan satufungsi yang lain
e. Mandiri, kecualimandi, berpakaian, ketoilet, dan satufungsi yang lain
f. Mandiri, kecualimandi, berpakaian, ketoilet, berpindah, dan satufungsi
yang lain
g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
h. Lain-lain (tidaktermasukkategori di atas)

Keterangan :
Mandiri :berartitanpapengawasan, pengarahanataubantuanaktifdari orang
lain, seseorang yang
menolakuntukmelakukansuatufungsidianggaptidakmelakukanfungsi,
meskipuniaanggapmampu

2. BarthelIndeks

No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

Bantuan
 1. Makan 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis :
2. Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :

3. Berpindahdarikursirodaketempattid 5-10 15
ur, atausebaliknya
4. Personaltoilet (cucimuka, 5 10 Frekuensi :
menyisirrambut dan gosokgigi)
5. Keluarmasuk toilet 5 10
(mencucipakaian,
menyekatubuhataumenyiram
6. Mandi 5 10 Frekuensi :
7. Jalandipermukaandatar 5 10
8. Naikturuntangga 5 10
9. Mengenakanpakaian 5 10
10. Kontrolbawel 5 10
11. Kontrol Bladder 5 10
12. Olah raga danlatihan 5 10
13. Rekreasi dan 5 10 Jenis :
pemanfaatanwaktuluang

Total Score :
Keterangan :
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungansebagian
c. 60 : Ketergantungan total

3. Pengkajianposisidankeseimbangan ( Sullivan Indeks Katz )

NO TesKoordinasi Keterangan Nilai

1 Berdiridenganpostur normal
2 Berdiridenganpostur normal menutupmata
3 Berdiridengan kaki rapat
4 Berdiridengansatu kaki
5 Berdirifleksi trunk danberdirikeposisinetral
6 Berdiri lateral danfleksi trunk
7 Berjalantempatkantumitsalahsatu kaki di
depanjari kaki yang lain
 8 Berjalansepanjanggarislurus
9 Berjalanmengikutitandagambarpadalantai
10 Berjalanmenyamping
11 Berjalanmundur
12 Berjalanmengikutilingkaran
13 Berjalanpadatumit
14 Berjalandenganujung kaki
Keterangan :

4 : Mampumelakukanaktivitasdenganlengkap
3 : Mampumelakukanaktivitasdenganbantuan
2 : Mampumelakukanaktivitasdenganbantuanmaksimal
1 : Tidakmampumelakukanaktivitas
Nilai :
42 – 54 : Mampumelakukanaktivitas
28 – 41 : Mampumelakukansedikitbantuan
14 – 27 : Mampumelakukanbantuanmaksimal
14 : Tidakmampumelakukan

e. Pengkajian status Kognitif / Afektif

1. Short Portable Mental Status Questionnaire ( SPMSQ )

Benar Salah No. Pertanyaan

1 Tanggalberapahariini ?
2 Hari apasekarang?
3 Apanamatempatini ?
4 Dimanaalamatanda ?
5 Berapaumuranda ?
6 Kapan andaLahir ?
7 Siapapresiden Indonesia sekarang ?
8 Siapapresiden Indonesia sebelumnya ?
9 SebutkannamaIbu?
Kurangi 3 dari 20 terusmenerussecaramenirin/
10
anakapertama ?

Total Score :
Interpretasihasil :
 a. salah 0-3 : fungsiintelektualutuh
b. salah 4-5 : kerusakanintelektualringan
c. salah 6-8 : kerusakanintelektualsedang
d. salah 9-10 : kerusakanintelektualberat

2. Mini-Mental State Eam ( MMSE )

Aspekkognitif dari fungsi mental denganmenggunakan MMSE (mini

mental status exam)
- Orientasi
- Registrasi
- Perhatian
- Kalkulasi
- Mengingatkembali
- Bahasa

N Aspekkogniti Nilai NilaiK

Kriteria
o. f Maks lien
1 Orientasi 5 Menyebutkandenganbenar :
- Tahun
- Musim
- Tanggal
- Hari
- Bulan

2 Orientasi 5 Dimanasekarangkitaberada ?
- Negara
- Provinsi
- Kabupaten
- Kota
- Desa/Alamat
Registrasi 3 Sebutkannama 3 obyek (olehpemeriksa) 1
detikuntukmengatakanmasing-
masingobyek.
Kemudiantanyakankepadaklienketigaobye
ktadi (untukdisebutkan) :
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
3 Perhatiandank 5 Mintaklienuntukberhitungmulaidariangka
alkulasi 100 kemudiandikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
1. 100,93,...,…,…

4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengingat ketiga obyek

pada no 2 (registrasi) tadi. Bilabenar, 1
point untukmasing-masingobyek.
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
5 Bahasa 9 Menanyakankepadakliententangbenda
(sambilmenunjukkanbendatersebut)
1. Jendela
2. Jam dinding
3. …
Mintaklienuntukmengulang kata berikut :
“tanpa, jika, dan, atau, tetapi” bilabenar,
nilaisatu point

Mintaklienuntukmengikutiperintahberikut
yang terdiridari 3 langkah :
“ambilkertasditangananda,
lipatduadantaruh di lantai “
1. Ambilkertas
2. Lipatdua
3. Taruhdilantai

Perintahkanklienuntukhalberikut :
(Bilaaktivitassesuaiperintahnilai 1 point)
 Tutupmataanda
Perintahkanpadaklienuntukmenulissatukali
matdanmenyalingambar
 Tulissatukalimat
 Menyalingambar

Skor :

24 – 30 : Normal
 17 – 23 : Probable gangguankognitif

0 – 16 : Definitifgangguankognitif

ANALISIS DATA

N Etiologi/penyebab Masalah
DATA
O
1. Data Subyektif:
Data Obyektif:
2 Data Subyektif:
Data Obyektif:

DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA)

1. …….
2. …….

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI FORMATIF

DIAGNOSA INTERVENSI
EVALUASI
TANGGAL KEPERAWATA PARAF
SUMATIF
N

S:
O:
A:
P: