LAPORAN TRIWULAN Lampiran 2

KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENGELIHATAN (MATA)

PUSKESMAS : TROWULAN Bulan : JANUARI - MARET

KECAMATAN : TROWULAN Tahun : 2018
KABUPATEN : Mojokerto

Jml kasus dirujuk

Jumlah Kasus Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah Total

NO KEGIATAN KET.
< 1 bl 1 bl - 1 th 1 - 4 th 5 - 18 th 19 - 45 th 46 - 64 th ≥ 65 th Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan

L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total

1 Jenis Penyakit :
a. Katarak : > 3/60 4 3 7 1 1 4 4 1 3 4 4 4 5 4

≤ 3/60 2 2 1 1 1 1 2 2 2

b. Kelainan Refraksi 2 2 1 1 1 1 2 2 1 2 3 3

c. Glaukoma
d. Xeroftalmi
e. Lain - lain (sebutkan)
Konjungtivitis 3 3 4 4 2 2 5 5 7 7

Pterigium
Hardeolum
Juling

JUMLAH

2 a. Jumlah operasi katarak

b. Follow up pasca operasi katarak
Tajam pengelihatan : 6/6 - 6/18
< 6/18 - 6/60

< 6/60

JUMLAH

Mengetahui : Mojokerto, ……………………..20……

 Kepala Puskesmas ………………………… Pelapor,

(……………………………………………………………..) (………………………………………)
an 2
 LAPORAN TRIWULAN Lampiran 2
KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENGELIHATAN (MATA)

PUSKESMAS : UP TROWULAN Bulan : APRIL - juni

KECAMATAN : TROWULAN Tahun : 2018
KABUPATEN : Mojokerto

Jml kasus dirujuk

Jumlah Kasus Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah Total

NO KEGIATAN KET.
< 1 bl 1 bl - 1 th 1 - 4 th 5 - 18 th 19 - 45 th 46 - 64 th ≥ 65 th Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan

L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total

1 Jenis Penyakit : 2 2 2 2 2 2
a. Katarak : > 3/60
≤ 3/60 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 3 3

b. Kelainan Refraksi
c. Glaukoma 2 2 1 1 1 1 2 2 2

d. Xeroftalmi
e. Lain - lain (sebutkan)
Konjungtivitis 3 3 3 3 3 3 3 3 6

Pterigium
Hardeolum
Juling

JUMLAH

2 a. Jumlah operasi katarak

b. Follow up pasca operasi katarak
Tajam pengelihatan : 6/6 - 6/18
< 6/18 - 6/60

< 6/60

JUMLAH

Mengetahui : Mojokerto, ……………………..20……

 Kepala Puskesmas ………………………… Pelapor,

(……………………………………………………………..) (………………………………………)
an 2
 LAPORAN TRIWULAN Lampiran 2
KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENGELIHATAN (MATA)

PUSKESMAS : TROWULAN Bulan : juli - september

KECAMATAN : TROWULAN Tahun : 2018
KABUPATEN : Mojokerto

Jml kasus dirujuk

Jumlah Jumlah Total

NO KEGIATAN KET.
1 bl - 1 th 1 - 4 th 5 - 18 th 19 - 45 th 46 - 64 th ≥ 65 th Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan

P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total

1 Jenis Penyakit :
a. Katarak : > 3/60 4 4 2 2 4 2 2 6 6 2 6 8 8

≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi 2 2 2 2 2 2 2

c. Glaukoma
d. Xeroftalmi
e. Lain - lain (sebutkan)
Konjungtivitis 2 2 2 2 4 1 1 1 2 3 2 2 4

Pterigium
Hardeolum
Juling

JUMLAH

2 a. Jumlah operasi katarak

b. Follow up pasca operasi katarak
Tajam pengelihatan : 6/6 - 6/18
< 6/18 - 6/60

< 6/60

JUMLAH

Mengetahui : Mojokerto, ……………………..20……

 Kepala Puskesmas ………………………… Pelapor,

(……………………………………………………………..) (………………………………………)
 LAPORAN TRIWULAN Lampiran 2
KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENGELIHATAN (MATA)

PUSKESMAS : TROWULAN Bulan :0ktober- desember

KECAMATAN : TROWULAN Tahun : 2018
KABUPATEN : Mojokerto

Jml kasus dirujuk

Jumlah Kasus Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah Total

NO KEGIATAN KET.
< 1 bl 1 bl - 1 th 1 - 4 th 5 - 18 th 19 - 45 th 46 - 64 th ≥ 65 th Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan

L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total

1 Jenis Penyakit :
a. Katarak : > 3/60 3 3 2 2 2 2 2 1 3 2 3 5 5

≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi 2 2 3 3 5 5 5 5 5

c. Glaukoma
d. Xeroftalmi
e. Lain - lain (sebutkan)
Konjungtivitis 1 1 2 4 4 1 1 6 7 1 6 7

Pterigium
Hardeolum
Juling

JUMLAH

2 a. Jumlah operasi katarak

b. Follow up pasca operasi katarak
Tajam pengelihatan : 6/6 - 6/18
< 6/18 - 6/60

< 6/60

JUMLAH

Mengetahui : Mojokerto, ……………………..20……

 Kepala Puskesmas ………………………… Pelapor,

(……………………………………………………………..) (………………………………………)
an 2