REKAM MEDIS RAWAT JALAN

NO. RM :

NO. BPJS
:
NIK :
…………………………………………………........
:
NAMA .
……………,...
:
TEMPAT TANGGAL LAHIR ………………………………….........
JENIS KELAMIN : Laki-laki Perempuan

NAMA KK : ………………………………………………………
…………………………………………………........
:
AGAMA .
…………………………………………………........
:
PEKERJAAN .
NO. HP : 0 8

ALAMAT : …………………………………………………........
.
…………………………………………………........
.
…………………………………………………........
.
………………….
:
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU ………………………………………….........
………………….
:
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA ………………………………………….........
RIWAYAT ALERGI :
Udara ……………………………….
Makanan ……………………………….
Obat-obatan ……………………………….

Ket Decay : Sisa Akar : R

T S O A P T
G SUB OBJEK AN PLAN T
L JEK ALI NING
SA

No. RM :
Nama : ……………………………..L/P
Alamat : …………………………………