SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum
menerangkan dengan sesungguhnya serta sanggup diangkat Sumpah, bahwa yang namanya tersebut
diatas Bertempat Tinggal yang terakhir di Gampong Kecamatan
Kabupaten Aceh Besar pada tanggal bulan Tahun telah Meninggal Dunia, dan
dari perkawinan dengan Istrinya telah Meninggalkan Ahli Waris yang sah
sebagai berikut :

Para Ahli Waris.

Hubungan :

1. ( ) ( Anak Kandung )
2. ( ) ( Anak Kandung )
3. ( ) ( Anak Kandung )
4. ( ) ( Anak Kandung )
5. ( ) ( Anak Kandung )

Demikian kami yang Namanya tersebut di atas adalah para ahli waris dari Almarhum
Telah Mewariskan Sepetak Tanah dengan ukuran Meter, dan apabila keterangan
yang kami buat ini tidak benar ( Palsu ) maka kami bersedia dituntut di Pengadilan sesuai dengan
ketentuan Hukum dan Undang-Undang yang berlaku.

Yang Memberi Warisan Yang Menerima Warisan

( ) ( )

Batas-Batas Tanah

1. Utara :
2. Selatan :
3. Timur :
4. Barat :

SAKSI-SAKSI

1. Nama : 2. Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Kadus Pekerjaan : Tgk Imum Gampong
Alamat : Alamat :

Tanda Tangan ( ) Tanda Tangan ( )

No. Kalut , Bln Thn

Tgl. No.

Dikuatkan Oleh Kami : mengetahui

Camat Geuchik Gampong Kalut

( ) ( ZAINUN )
Nip .