SOAP Kehamilan Normal

Hari / tanggal / Waktu /Tempat        : / / / RSUD GANDUS PALEMBANG

A. DATA SUBYEKTIF (S)

1. Identitas

Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/ Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

2. Alasan Datang :
Ibu datang ke RSUD GANDUS dengan G P A

3. Keluhan Utama :

4. Riwayat Perkawinan
a. Status Perkawinan :
b. Usia Kawin :
c. Kawin Ke :
d. Lama Kawin :

5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan
1) Penyakit Menular (TBC, Hepatitis, Campak, HV/AIDS)
2) Penyakit Keturunan ( Asma, Jantung, Diabetes, Hipertensi )

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Penyakit Menular (TBC, Hepatitis, Campak, HV/AIDS)
2) Penyakit Keturunan ( Asma, Jantung, Diabetes, Hipertensi )

6. Riwayat Obstetri Ginekologi

a. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama :
Jumlah :
Keluhan :
HPHT :
 b. Riwayat Kehamilan
Keguguran (ya/tidak)
Berapa kali :
(RS/BPM/

c.       Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil ke :
Umur kehamilan :
HPL :
Rencana Persalinan :

7. Riwayat KB
(Pil,Suntik,Implan,IUD,Kondom)

B.     DATA OBYEKTIF (O)

1.      Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum :

 Kesadaran :
 Tekanan Darah, Nadi, Pernapasan :
 BB, TB :
 LILA (Lingkar Lengan) :
 Gol.Darah :
 Pemriksaan penunjang Lainnya :
2.      Status Present
a. Kepala :
 Rambut : (Ada kelainan, Tdk ada kelainan )
 Muka : (Ada kelainan, Tdk ada kelainan )
 Mata : (Ada kelainan, Tdk ada kelainan )
 Mulut : (Ada kelainan, Tdk ada kelainan )
 Hidung : (Ada kelainan, Tdk ada kelainan )
 Telinga : (Ada kelainan, Tdk ada kelainan )
 Leher : (Ada kelainan, Tdk ada kelainan )
 Dada : (Ada kelainan, Tdk ada kelainan )
 Payudara : (Ada kelainan, Tdk ada kelainan )
 Perut : (Ada kelainan, Tdk ada kelainan )
 Punggung : (Ada kelainan, Tdk ada kelainan )
 Genetalia : (Ada kelainan, Tdk ada kelainan )
 Anus : (Ada kelainan, Tdk ada kelainan )
b. Estrimitas
  Atas : (Ada kelainan, Tdk ada kelainan )
 Bawah : (Ada kelainan, Tdk ada kelainan )

3.      Status Obstetri
a. Inspeksi
 Muka :
 Mamae :
 Perut :
 TFU :
 DJJ :

C.     ASSESSMENT (A)
Ny. G P A Usia tahun Umur Kehamilan Minggu dengan Kehamilan Normal/ tdk Normal pada
Trimester

D.    PLANNING ( P )
1.      Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa kondisis kesehatan ibu dan janinnya dalam keadaaan sehat. /tdk
sehat Tekanan darah ibu ………. Termasuk……… …………., berat badan…. kg, dan denyut jantung bayi ………….
2.      Memberikan KIE pada ibu tentang tanda bahaya pada kehamilan yaitu perdarahan tiba-tiba dari jalan
lahir, rasa pusing yang hebat disertai nyeri, nyeri perut yang hebat, muntah-muntah sehingga ibu tidak mau
makan. Memberitahu ibu untuk segera menghubungi Pelayanan Kesehatan, DPM,BPM, Rumah Sakit dan
memeriksakan diri jika mengalami hal di atas.
3.      Memberikan KIE tentang makanan bergizi pada ibu, seperti nasi, lauk pauk tahu, tempe, ikan, telur,
daging, keju, sayur mayur dan serat serta buah.
4.      Memberitahu pada ibu pantangan selama hamil yaitu :
o Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang pahit, membuat perut mulas atau panas,
seperti sawi pahit, kopi, petai, durian, tape, nanas, daun singkong, jengkol, minuman soda,
dll
o Tidak boleh minum jamu, minuman berakohol, dan merokok
o Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang berpengawet seperti mi instan dan
minuman kaleng
o Kurangi konsumsi gula dan garam
o Tidak boleh memijat bagian perut/ ,kandungan
o Hindari kegiatan yang menyakitkan seperti perawatn wajah dan kurangi kerja berat
o Tidak boleh sembarangan minum obat, harus dengan pengawasan bidan atau dokter

5.      Menganjurkan ibu dan suami untuk membaca dan mempelajari buku KIA yang diberikan supaya
pengetahuan ibu tentang kehamilan bertambah
6.      Memberikan vitamin pada ibu berupa asam folat untuk kecerdasan janin dan tablet besi Fe untuk
memenuhi kebutuhan zat besi harian ibu untuk mencegah anemia selama hamil, dengan aturan minum sehari
1 kali minum..
7.      Memberitahu ibu untuk kontrol kehamilan 1 bulan lagi atau sebelum 1 bulan jika ibu mengalami masalah
kesehatan / keluhan segera periksa.