UNIVERSITAS FALETEHAN

LAPORAN KASUS
PENUGASAN MANDIRI. 3

KEPERAWATAN JIWA

AVIANTY DWI CAHYA

(5020031014)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
TAHUN 2020-2021
 LAMPIRAN 2 MODUL I.
FORMAT PENGKAJIAN

DIKLAT KEPERAWATAN
RS JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : ......................

IDENTITAS KLIEN : Tn. JW

Inisial : Tn. JW Tanggal Pengkajian : 10/02/21

Umur : 36 tahun RM No. : 04.03.38
Status : Duda Pendidikan : ....................
Agama : .................... Alamat : ....................
Suku Bangsa : .................... Informan : ....................

ALASAN MASUK
Klien sering mendengar suara orang yang sedang bercerita sedih mengenai khaayalannya
serta menyuruh klien untuk beli rokok dan kopi. Dan juga pasien mendengar bisikan suara
orang yang sedang bercanda-canda apabila sendiri saat sedang tidur.

I. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √Ya  Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil √ Kurang berhasil  Tidak berhasil
3.
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik - - - - - -

Aniaya Seksual - - - - - -
 Penolakan - - - - - -

Kekerasan dalam keluarga - - - - - -

Tindak kriminal - - - - - -

Jelaskan No. 1,2,3 :

Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu. Klien sudah sering berobat
keberbagai tempat, dari rumah sakit khusus bahkan sampai ke alternatif, namun
pengobatan kurang berhasil. Sebelum dirawat klien berobat jalan ke puskesmas akan
tetapi sering putus obat karena malas kontrol dan obat tidak diminum.
Masalah Keperawatan : Regimen Terapi Tidak Efektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa  Ya √ Tidak

Riwayat
Hubungan keluarga Gejala
pengobatan/perawatan
- - -
- - -

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Klien sejak tahun 2010 yang lalu setelah bercerai dengan istrinya, pasien merasa tertekan
dengan masalah keluarganya karena tidak boleh menemui anaknya.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah, Koping Keluarga Tidak Efektif

II. FISIK
1. Tanda Vital TD: 120/70mmHg N : 98x/mt S: 36oC P: 18x/mt
2. Ukur TB : - cm BB: - kg
 naik  turun
3. Keluhan  Ya  Tidak
Fisik

Jelaskan :
Dari hasil pemeriksaan fisik di peroleh data TD 120/70 mmHg, N 98 x/m, 36°C, P : 18
x/m. Kelien tidak memiliki keluhan fisik.
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah
III. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan :
Klien anak ke 2 dari 2 bersaudara. Klien sudah menikah namun bercerai dan
memiliki 3 orang anak. Dikeluarga klien tidak mengalami gangguan jiwa. Setelah
bercerai klien tinggal bersama kakak. Dalam pengambilan keputusan dan
penanggungjawab dalam hal finansial saat ini adalah kakaknya. Kemampuan
pengambilan keputusan untuk pelaksanaan fungsi Kesehatan juga oleh kakaknya.
Keluarga belum mampu mengenal lima tugas Kesehatan keluarga, keluarga belum
mampu mengenal masalah yang menyebabkan klien kambuh karena klien sudah
pernah di rawat di RSJ sebelumnya.
Masalah Keperawatan : Koping Keluarga Tidak Efektif

2. Konsep diri :

a. Citra tubuh : Klien mengatakan seluruh organnya masih

lengkap dan merasa baik
 b. Identitas : Klien seseorang laki-laki yang berumur 36
tahun berstatus duda, klien bercerai dengan
istrinya pada tahun 2010. Klien memiliki 3
orang anak.
c. Peran : Klien mengatakan ia bekerja sebagai pedagang
di pasar malam dan pernah bekerja sebagai
cleaning service di sebuah all tapi sudah
berhenti karena pasien merasa pusing dan cepat
lelah.
d. Ideal diri : Klien berharap cepat keluar dari RSJ dan ingin
pulang kerumah
e. Harga diri : Klien merasa malu dan merasa tertekan
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah Kronis

3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : Ny. A ( ibu klien) setelah bercerai dengan istrinya, kakaknya
yang sangat memperhatian klien dan tinggal bersama klien. Klien di bawa ke RSJ
oleh kakaknya untuk perawatan.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien tidak pernah keluar
rumah, jarang mengobrol dengan orang lain karena klien mengatakan lebih
senang sendiri tidak suka berbicara dengan orang lain.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien lebih senang
menghindar
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan : -
b. Kegiatan ibadah : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada informasi

IV. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 tidak rapi  penggunaan pakaian tidak sesuai
 cara berpakaian tidak seperti biasanya
 Jelaskan: Penampilan klien tidak rapi, baju tampak kotor dan bau
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan
 cepat  keras  gagap  inkoheren
 apatis √ lambat √ membisu
√ tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan: Pasien menjawab pertanyaan dengan lambat, sering tampak membisu dan
bicara harus dimulai lebih dulu oleh orang lain.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial

3. Aktivitas motorik
√ lesu  tegang  gelisah  agitasi
 tik  grimasen  tremor  kompulsif
Jelaskan: Pasien tampak tenang, pandangan kosong dan sering melamun, malas
berinterkasi dengan orang lain.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial

4. Alam perasaan
√ sedih  ketakutan  putus asa
 khawatir  gembira berlebihan
Jelaskan: Pasien merasa tertekan karena tidak boleh menemui anaknya.
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah Kronis

5. Afek
√ datar  tumpul  labil √ tidak sesuai
Jelaskan: Sering memalingkan wajah dan meminta untuk menyudahi pembicaraan
yang ada, malu jika diketahui orang lain. Klien kadang didapati berbicara sendiri,
senyum-senyum sendiri.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial, Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
Pendengaran

6. Interaksi selama wawancara

 bermusuhan √ tidak kooperatif  mudah tersinggung
 √ kontak mata kurang  defensif  curiga
Jelaskan: Saat beriteraksi pasien sering memalingkan wajah dan meminta untuk
menyudahi pembicaraan.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial, Harga Diri Rendah Kronis

7. Persepsi
Halusinasi
√ pendengaran  penglihatan  perabaan
 pengecapan  penghidu
Jelaskan: Klien mengatakan mendengar suara orang sedang bercanda-canda,
mendengar nya saat sendiri sedang tidur.
Masalah keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : halusinasi pendengaran

8. Proses pikir
 sirkumstansial  tangensial  kehilangan asosiasi
 flight of idea  blocking  pengulangan
pembicaraan/perseverasi
Jelaskan: Tidak ada masalah proses pikir
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

9. Isi pikir
 obsesi  fobia  hipokondria
 depersonalisasi  ide yang terkait  pikiran magis
Waham
 agama  somatik  kebesaran  curiga
 nihilistik  sisip pikir  siar pikir  kontrol pikir
Jelaskan: Tidak ada masalah isi piker dan Waham
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

10. Tingkat kesadaran

 bingung  sedasi  stupor
Disorientasi
 Waktu  tempat  orang
Jelaskan: Tidak ada masalah pada tingkat kesadaran dan disorientasi
 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

11. Memori
 gangguan daya ingat jangka panjang
 gangguan daya ingat jangka pendek
 gangguan daya ingat saat ini  konfabulasi
Jelaskan: Pasien dapat mengingat semua aktifitas dan kenangan masa lalu.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

√ mudah beralih √ tidak mampu berkonsentrasi
 tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: Pasien tidak fokus saat berinteraksi dan meminta untuk menyudahi
pembicaraan yang ada
Masalah keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran

13. Kemampuan penilaian

√ gangguan ringan  gangguan bermakna
Jelaskan: Pasien dalam pengambilan keputusan masih dibantu.
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah Kronis

14. Daya tilik diri

√ mengingkari penyakit yang diderita
 menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan: Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan tubuh nya dan merasa baik-
baik saja.
Masalah keperawatan : Regimen Terapi Tidak Efektif

V. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan minimal  Bantuan total
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal  Bantuan total
3. Mandi
 Bantuan minimal  Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal  Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama : -
 Tidur malam hari : -
 Kegiatan sebelum/sesudah tidur : -

6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal  Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan  
Sistem pendukung  

8. Kegiatan di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan  
Menjaga kerapihan rumah  
Mencuci pakaian  
Pengatur keuangan  

9. Kegiatan di luar ruangan

Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  
 Jelaskan: -
Masalah keperawatan : -

VI. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladatif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah ✓ Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif ✓ Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya........................  Lainnya........................

VII.MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik Tidak terdapat informasi

 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik, klien malas untuk berinteraksi

dengan teman temannya.

 Masalah dengan pendidikan, spesifik Tidak terdapat informasi

 Masalah dengan pekerjaan, spesifik, klien pernah bekerja sebagai cleaning service
di sebuah mall tetapi sudah berhenti karena pasien merasa pusing dan cepat lelah

 Masalah dengan perumahan, spesifik Tidak terdapat informasi

 Masalah ekonomi, spesifik Tidak terdapat informasi
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik tidak terdapat informasi
 Masalah lainnya, spesifik tidak terdapat informasi
 Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik tidak terdapat informasi
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

✓ Penyakit jiwa ✓ Sistem pendukung
  Faktor presipitasi  Penyakit fisik
✓ Koping ✓ Obat-obatan
 Lainnya
Masalah Keperawatan : Koping Keluarga Tidak Efektif.

IX. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Skizofrenia.
Terapi medik :-

Jakarta, _________________
Mahasiswa,

________________________

LAMPIRAN 4 MODUL I.
STRATEGI PELAKSANAAN

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Pertemuan Ke : 1
Hari/Tanggal : Rabu, 10 Februari 2021
Nama Klien : Tn. JW

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
DS:
 Klien mengatakan sering mendengar suara orang yang sedang bercerita sedih
mengenai khayalannya serta menyuruh klien untuk beli rokok dan kopi
 Klien mengatakan mendengar suara orang yang sedang bercanda-canda
mendengarnya apabila sendiri saat sedang tidur

DO:
 Klien terkadang berbicara sendiri
 Klien terkadang senyum senyum sendiri

2. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi

3. Tujuan Khusus
a. Klien Dapat Membina Hubungan Saling Percaya
b. Klien Dapat Mengenali Halusinasi yang Dialaminya
c. Klien Dapat Mengontrol Halusianasinya
4. Tindakan Keperawatan:
a. Membina hubungan saling percaya
b. Identifikasi jenis halusinasi klien
c. Identifikasi isi halusinasi klien
d. Identifikasi waktu halusinasi klien
e. Identifikasi frekuensi halusinasi klien
f. Identifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
g. Identifiksi respon klien terhadap halusinasi
h. Ajarkan klien menghardik halusinasi
i. Anjurkan klien memasukan kegiatan ke dalam jadwal
2. Strategi Komunikasi
1. ORIENTASI:
a. Salam terapeutik:
 Assalamualaikum Bapak. Saya perawat yang akan merawat bapak. Nama
saya Avianty senang dipanggil Avi. Seminggu sekali saya akan kemari.
Nama Bapak siapa? Senang dipanggil apa?

b. Evaluasi/Validasi:
Bagaimana perasaan Bapak hari ini? Apa keluhan Bapak saat ini?

c. Kontrak
Topik : Bagaiaman kalau kita bercakap-cakap tentang suara yang selama ini
bapak dengar tetapi tak tampak ujudnya?
Waktu : Berapa lama pa? Bagaimana kalau 20 menit?
Tempat : Dimana kita duduk? Bagaiamana kalau diruang tamu?
d. Tujuan : Tujuan kita bercakap-cakap hari ini untuk mengenali suara-suara
yang Bapak dengar dan cara untuk menghardik suara-suara yang Bapak
dengar

2. KERJA:
 Apakah Bapak mendengar suara tanpa ada ujudnya? Apakah terus-menerus
terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering Bapak dengar
suara? Berapa kali sehari Bapakalami? Pada keadaan apa suara itu
terdengar? Apakah pada waktu sendiri? Apa yang Bapak rasakan pada saat
mendengar suara itu? Dan apa yang Bapak rasakan pada saat mendengar
suara itu? Dan apa yang Bapak lakukan? Apakah dengan cara itu suara-suara
itu hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah suara-
suara itu muncul?
 Begini Bapak. Untuk mengendalikan diri, walaupun suara-suara tetap muncul,
Bapak bisa lakukan dengan cara menghardik suara-suara tersebut. Caranya
sebagai berikut: Saat suara-suara itu muncul, langsung Bapak bilang, pergi
saya tidak mau dengar, saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu. Begitu
diulang-ulang sampai suara itu tak terdengar lagi. Coba Bapak peragakan!
Nah begitu, ... bagus, Coba lagi, Ya bagus Bapak sudah bisa.
3. TERMINASI
a. Evaluasi
Subyektif :
 Bagaimana perasaan Bapak setelah kita bercakap-cakap?
 Jadi, suara-suara itu mengejek Bapak, terus-menerus pada saat Bapak
sendiri.
Obyektif :
Tadikan kita sudah Latihan cara menghardik halusinasi, coba Bapak ulangi
apa yang sudah kita peragakan tadi, Ya bagus pa seperti itu…

b. Rencana Tindak Lanjut:

Apabila suara-suara tadi datang lagi Bapak bisa mengulangi cara yang tadi
kita peragakan. Lalu selanjutnya Bapak bisa membuat jadwal harian kapan
saja Bapak menghardik saa suara-suara itu Bapak dengar. Nanti saya akan
lihat jadwal harian Bapak.

c. Kontrak
Topik : Bagaimana kalua besok kita ngobrol-ngobrol lagi tentang cara lain,
yaitu bercakap-cakap dengan orang lain saat halusinasi mucul
Waktu : Kira-kira waktunya kapan ya pa? Bagaimana kalau jam 10.00?
Tempat : Untuk tempatnya Bapak mau dimana? Bagaimana kalau di taman
belakang?