SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDAP
Agama : ISLAM
Alamat : DS. SUKOREJO
Status : JANDA
Pekerjaan : SWASTA

Dengan ini menyampaikan dengan sesungguhnya :

1. Menggingat : Pada tanggal 16 Januari 2021 saya telah menikah/ kawin secara syah
dengan seseorang lelaki
Nama : YUDI PRAYUGO
Agama : ISLAM
Alamat : DS. BUMI JAYA
Status : DUDA
Pekerjaan : SWASTA
2. Menimbang : a. Pada saat ini saya sebagai istri dilantarkan selama 1 (satu) tahun
b. Selama ini saya mengusus anak-anak sendiri dan tidak dinafkahi
c. Saya juga mencari nafkah sendiri guna menghidupi anak kami
d. Selama menjadi istri, saya berlaku dan menerima nafkah dari suami
seberapa besar dan kecil hasil dari kerja suami
e. Selama saya di telatarkan/ tidak diurus oleh suami selama itu juga tidak
ada nafkah apapun untuk anak-anak kami
Dengan demikian saya memutuskan untuk berpisah secara baik-baik agar saya mendapat
kebebasan atau bebas
3. Memutuskan: Dengan ini saya mengambil kesimpulan secara baik-baik atau sepihak
agar mendapatkan perlindungan dari keluarganya
Demikian surat pernyataan ini saya membuat dengan sebenar-benarnya atau sesungguh-
sungguhnya dan tidak ada paksaan/ tekanan dari pihak lain, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Sukorejo,18 Februari 2021

Mengetahui Yang Menyatakan
Kepala Desa/ Yang Mewakili
MATERAI
6000

…………………… INDAP YUDI PRAYUGO

SAKSI-SAKSI

Ketua RT 06 Wali Perempuan Wali Laki-laki

Bpk. MAS’UD NURMIN Bpk. MUROTO