Anda di halaman 1dari 18
440 DIAGNOSIS DAN PENGELOLAAN LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK Yoga I Kasjmir, Kusworini Handono, Linda Kurniaty Wijaya, Laniyati Hamijoyo, Zuljasri Albar, Handono kalim, Hermansyah: Nyoman Kertia, Deddy Nur Wachid Achadiono, Ida Ayu Ratih Wulansarl Manuaba, ‘Sumartini Dewi, Jeffrey Arthur Ongkowijaya Harry Isbagio, Bambang Setyohadi, Nyoman Suarjana KEWASPADAAN AKAN PENYAKIT SLE Kecurigaan akan penyakit SLE perlu dipikirkan bila dlijumpai 2 (dua) atau lebih kriteriasebagaimana tercantum di bawah ini, yaitu Wanita muda dengan keterlibatan dua organ atau lebih. Gejala konstitusional: kelelahan, demam (tanpa bukti infeksi) dan penurunan berat badan. Muskuloskeletal: artritis, artralgia, mi Kulit: ruam kupu-kupu (butterfly atau malar rash), fotosensitivitas, lesi membrana mukosa, alopesia, fenomena Raynaud, purpura, urtikaria, vaskulitis. Ginjal: hematuria, proteinuria, silinder, sindrom nefrotik Gastrointestinal: mual, muntah, nyeri abdomen Paru-paru: pleurisy, hipertensi pulmonalesi parenkim paru. Jantung: perikarditis, endokarditis, miokarcitis Retikulo-endotel: organomegali (limfadenopati splenomegali, hepatomegali) Hematologi: anemia, leukopenia, dan trombositopenia Neuropsikiatr:psikosis, kejang, sindrom otak organik,, mielitis transversa, gangguan kognitif neuropati kkranial dan perifer. Kecurigaan tersebut dilanjutkan dengan melakuken eksklusi terhadap penyakit lainnya Bagi dokter umum yang menemukan gejala-gejala di atas dimintakan untuk mewaspadai kemungkinan penyakit SLE dan dilanjutkan dengan melakukan rujukan (lihat sistem rujukan) DIAGNOSIS SLE Batasan operasional diagnosis SLE yang dipakai dalam rekomendasi ini diartikan sebagai terpenuhinya minimum keiteria (definitf) atau banyak kriteria terpenuhi (klasik) yang mengacu pada kriteria dari the American College of Rheumbotology (ACR) revisi tahun 1997.7" Namun, mengingat dinamisnya keluhan dan tanda SLE dan pada kondisi tertentu seperti lupus nefritis, neuropskiatrik lupus (NPSLE), maka dapat saja kriteria tersebut belum terpenuhi. Terkait dengan dinamisnya perjalanan penyakit SLE, maka diagnosis dinitidaklah mudah ditegakkan. SLE pada ‘tahap aval, seringkali bermanifestasi sebagai penyakit lain misainya artrtis reumatoid, gelomeruionefrtis, anemia, dermatitis dan sebagainya. Ketepatan diagnosis dan pengenalan dini penyakit SLE menjadi penting, Bila dijumpai 4 atau lebih kriteriadiatas, diagnosts SLE rmemilki senstivitas 85% dan spesifisitas 95%, Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah satunya ANA positif, maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada pengamatan klinis, Bila hasil tes ANA negatif, maka kemungkinan bukan SLE. Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada, maka belum tent SLE, dan observasi jangka panjang diperlukan, Pemeriksaan penunjang minimal lain yang diperlukan untuk diagnosis dan monitoring 1. Hemoglobin, lekosit, hitung jenis sel, Laju endap darah (LE0)* Urin rutin dan mikroskopik, protein kwantitatif 24am, dan bila diperiukan kreatinin urin, 2 3360. DIAGNOSIS DAN PENGELOLAAN LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK 3361 abel 1.Kriteria Diagnosis Lupus Eritematosus Sistemik’* Keiteria Ruam malar Ruam diskoid Fotosensitvitas Ulkus mulut Artis Serositis Pleuritis Perikarditis Gangguan renat Gangguan neurclogi Gangguan hematologic Gangguan imunologik* Antibodi antinuklear positif (ANA) Batasan Eritema yang menetap, rata atau menonjol, pada daerah malar dan cenderung tidak melibatkan lipat nasolabial Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular. Pada SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofik Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari, balk dari anamnesis pasien ‘atau yang dillhat oleh dokter pemeriksa, Uikus mulut atau orofering, umumnya tidak nyeri dan ilthat oleh dokter pemeriksa Aris non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer, ditandai oleh nyeritekan, bengkak atau efusi ‘a Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction rub yang didengar oleh dokter pemeriksa atau ‘terdapat bukti efusi pleura, atau Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau terdapat bukti efusi perikardium, 2, Proteinuria menetap >0.5 gram per hari atau >3+ bila tidak dilakukan pemeriksaan kuantitalif atau b. Sllinder selulr:- dapat berupa slindereritrosit, hemoglobin, granular, tubular atau campuran. ‘a, Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik (misalnya uremia, ketoasidosis, atau ketidak-seimbangen elektrolit) atau b. Psikosis yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik (misalnya ‘uremia, ketoasidosis, atau ketidak-seimbangan elektroli). ‘a, Anemia hemolitik dengan retikulosis atau b. Leukopenia <4,000/mm? pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau ¢ Limfopenia <1.500/mm* pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau 4. Trombositopenia <100.000/mm! tanpa disebabkan oleh obat-obatan 2, Anti-DNA: antibodi terhadap native DNA dengan titer yang abnormal atau be. Anti-Sm: terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm atau . Temuan positifterhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan atas: 1) kadar serum an- tibodi antikardiolipin abnormal baik IgG atau IgM, 2) Tes lupus antikoagulan positif meng- gunakan metoda standard, atau 3) hasil tes serologi positif palsu terhadap ssifis paling tidak selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan pemeriksaan imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu perjalan penyakit tanpa keterisatan obat yang diketahui berhubungan dengan sindrom lupus yang dlinduksi obat ‘2. Klasifika ini terri dari 11 kriteria dimana diagnosis harus memenuh 4 dar 11 kriteria tersebut yang terjadi secara bersamaan atau dengan tenggang waktu , Modifikas:krteria in dilakukan pada tahun 1997, 3362 LUPUS ERITEMATOSUS DAN SINDROM ANTIBODI ANTIFOSFOLIPID 3, Kimia darah (ureur, kreatinin, fungsi hati, profil lipid)® 4, PT, aPTT pada sindrom antifosfolipig 5. Serologi ANA’, anti-dsDNA’, komplemen "(C3,C4)) 6. Foto polos toraks * pemeriksaan hanya untuk awal diagnosis, tidak dipertukan untuk monitoring. * Setiap 3-6 bulan bila stabil ' Setiap 3-6 bulan pada pasien dengan penyakit ginjal aktit ANA, antinuklear antibodi; PT/PTT, protrombin time/ partial tromboplastin time Pemeriksaan tambahan lainnya tergantung dari manifestasi SLE. Waktu pemeriksaan untuk monitoring dilakukan tergantung kondisi klinis pasien. PEMERIKSAAN SEROLOGI PADA SLE Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE adalah tes ANA generik.(ANA IF dengan Hep 2 Cell), Tes ANA dikerjakan/diperiksa hanya pada ppasien dengan tanda dan gejala mengarah pada SLE. Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang positif sebesar '95-100%, akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi kronis (tuberkulosis), penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissue disease (MCTD), artritis rematoid, tiroiditis autoimun), keganasan atau pada orang normal. Jika hasil tes ANA negatif, pengulangan segera tes ANA tidak diperiukan, tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkeli dinamis dan berubah, mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang terutama jika didapatkan ‘gambaran klinis yang mencurigakan. Bila tes ANA dengan menggunakan sel Hep-2 sebagai substrat, negatif dengan .gambaran klinis tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan. Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes antibodi terhadap antigen nuklear spesifik, termasuk anti-dsDNA, Sm, nRNP, RO(SSA), La (658), Sc-70 dan anti-so. Pemeriksaan ini dikenal sebagei profil ANA/ENA. Antibodi anti-dsDNA merupakan tes, spesifik untuk SLE, jarang didapatkan pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir 100%. Titer anti-dsONA yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis SLE dibandingkan dengan titer yang rendah. Jika titernya ssangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang bukan SLE* Kesimpulannya, pada kondisi Klinik adanya anti~ dsDNA positif menunjang diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak menyingkirkan adanya SLE. Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15%-30% pasien SLE, tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal. Tes anti-Sm relatifspesifik untuk SLE, dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE. Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesifik untuk SLE. Sepertianti-dsDNA, anti-Sm yang negatif tidak menyingkirkan diagno: DIAGNOSIS BANDING Beberapa penyakit atau kondisi di bawah ini seringkali mengacaukan diagnosis akibat gambaran klinis yang mirip, atau beberape tes laboratorium yang serupa, yaitu:™* + Undifferentiated connective tissue disease + Sindrom Sjogren + Sindrom antibodi antifosfolipid (APS) + Fibromialgia (ANA positif) + Purpura trombositopenik idiopatik + Lupus imbas obat + Artritis reumatoid dini + Vaskulitis DERAJAT BERAT RINGANNYA PENYAKIT SLE Seringkaliterjadi kebingungan dalam proses pengelolaan SLE, terutama menyangkut obat yang akan diberikan, berapa dosis, lama pemberian dan pemantauan efek samping obat yang diberikan pada pasien. Salah satu upaya yang dilakukan untuk memperkeci! berbagai kemungkinan kesalahan adalah dengan ditetapkennya ‘gambaran tingkat keparahan SLE. Penyakit SLE dapat dikategorikan ringan atau berat sampai mengancem nyawa. kriteria untuk dikatakan SLE ringan adalah: 41, Secara klinis tenang 2. Tidak terdapat tanda atau gejala yang mengancam ryawa 3. Fungsi organ normal atau stabil, yaitu: ginjal, paru, jentung, gastrointestinal, susunan saraf pusat, sendi, hematologi dan kul. Contoh SLE dengan manifestasi arthritis dan kulit. Penyakit SLE dengan tingkat keparahan sedang manakele dditemukan: 1. Nefritis ringan sampai sedang (Lupus nefritis Kelas Idan tt) 2. Trombositopenia (trombosit 20-50x10"/mm3) 3, Serositis mayor Penyakit SLE berat atau mengancam nyawa apabila diterukan keadaan sebagaimana tercantum di baweh DIAGNOSIS DAN PENGELOLAAN LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK ini, yaituc® + Jantung: endokarditis Libman-Sacks, vaskulitis arteri koronaria, miokarditis, tamponade jantung, hipertensi maligna. + Paru-paru: hipertensi pulmonal, perdarahan paru, pneumonitis, emboli paru, infark paru, fibrosis interstisial, shrinking lung, + Gastrointestinal: pankreatitis, vaskulitis mesenterika, + Ginjal:nefritis proliferatif dan atau membranous. + Kulit: vaskulitis berat, ruam difus disertai ulkus atau melepuh (blister + Neurologi: kejang, acute confusional state, koma, stroke, mielopatitransversa, mononeuritis, polineuritis, neuritis optik, psikosis, sindrom demielinasi. + Hematologi: anemia hemolitik, neutropenia (leukosit <1.000/mm’), trambositopenia < 20.000/mm* purpura trombotik trombositopenia, trombasis vena PENILAIAN AKTIVITAS PENYAKIT SLE Perjalanan penyakit SLE yang ditandai dengan eksa- serbasi dan remisi, memerlukan pemantauan yang ketat akan aktivitas penyakitnya. Evaluasi aktivitas penyakit ini berguna sebagai panduan dalam pemberian terapi Indeks untuk menilai aktivitas penyakit seperti SLEDA, MEX-SLEDAI, SLAM, BILAG Score, dsb. Dianjurkan untuk menggunakan MEX-SLEDAI atau SLEDAI MEX-SLEDAI lebih mudah diterapkan pada pusat kesehatan primer yang jauh dari tersedianya fasilits laboratorium canggih. Lihat lampiran 127 PENGELOLAAN Batasan operasional pengelolaan SLE dapat diartikan sebagai digunakannya/diterapkannya prinsip-prinsip ‘umum pengelolaan SLE yang bukan hanya terbatas pada pemakaian obat saja, namun perlu pendekatan yang lebih holistik yaitu berlandaskan pendekatan bio-psiko-sosial Tujuan Meningkatkan kesintasan dan kualtas hidup pasien SLE melalui pengenalandini dan pengobatan yang paripurna Tujuan khusus pengobatan SLE adalah a). mendapatkan masa remisi yang panjang, b) menurunkan aktivitas peyakit seringan mungkin, €;mengurangi rasa nyeri dan memelinarafungsi organ agar aktvitas hidup keseharian tetap baik guna mencapai kualita hidup yang optimal 1. Edukasi/Konseling Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan dukungan dari sektarnya dengan 3363 maksud agar dapat hidup mandiri. Perlu dijelaskan ‘akan perjalanan penyakit dan kompleksitasnya, Pasien memerlukan pengetahuan akan masalah aktivitas fisik, mengurangi atau mencegah kekambuhan antara lain metindungi kulit dari paparan sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya, payung atau topi; melakukan latihan secara teratur, Pasien harus memperhatikan bila mengalami infeksi. Perlu pengaturan diet agar tidak kelebihan berat badan, osteoporosis atau terjadi dislipidemia. Diperlukan informasi akan pengawasan berbagai fungsi organ, baik berkaitan dengan aktivitas penyakit ataupun akibat pemakaian obat-obatan. Butir-butir edukasi pada pasien SLE terlihat pada tabel 2. ‘abel 2. Butir-butir Edukasi Terhadap Pasion SLE 1. Penjelasan tentang apa itu lupus dan penyebabnya Tipe dari penyakit SLE dan perangai dari masing- masing tipe tersebut. 3. Masalah yang terkait dengan fisik: kegunaan latihan ‘terutama yang terkait dengan pemakaian steroid seperti osteoporosis, istirahat, pemakaian alat bantu maupun diet, mengatasi infeksi secepatnya maupun pemakaian kontrasepsi 4, Pengenalan masalah aspek psikologis: bagaimana pemahaman dir pasien SLE, mengatasi rasa lelah, stres emosional, trauma psikis, masalah terkait dengan keluarga atau tempat kerja dan pekerjaan itu sendir, mengatasi rasa nyeri, 5. Pemakaian obat mencakup jenis, dosis,lama pemberian dan sebagainya. Perl tidaknya suplementasi mineral ddan vitamin. Obat-obatan yang dipakai jangka panjang ‘ontohnya obat anti tuberkulosis dan beberapa jenis lainnya termasuk antibiotikum. 6. Dimana pasien dapat memperoleh informasi tentang SLE ini, adakah kelompok pendukung, yayasan yang bergerak dalam perasyarakatan SLE dan sebagainya, Terkait dengan pendekatan biopsikososial dalam ppenatalaksanaan SLE, maka setiap pasien SLE perlu dianalisis adanya masalah neuro-psikologik maupun sosial. Berdasarkan data penelitian di RSCM (2010) ditemukan adanya gangguan fungsi kognitif sebesar 86.49%. Pembuktian dilakukan menggunakan alat pemeriksaan yang lebih telit seperti TRAIL, TRAIL B maupun Pegboard. Hal ini memperlihatkan besarnya gangguan neuropsikiatrik yang tersembunyi pada SLE, karena secara nyata gangguan tersebut tidak melebihi 20%. Adanya stigmata psikologik pada keluarga pasien masih memerlukan pembuktian lebih lanjut. Namun adanya gangguan fis dan kognitif pada pasien SLE dapat memberikan dampak buruk bagai pasien didalam lingkungan sosialnya baik tempat kerja atau rumah, 3364 Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas ‘dampak stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE, memberikan informasi perlunyadukungan keluarga yang tidak berlebihan, Hal ini dimaksudkan ‘agar pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri dalam kehidupan kesehariannya, 2. Program rehabilitasi Terdapat berbagai modalitas yang dapat diberikan, pada pasien dengan SLE tergantung maksud dan tujuan dari program ini, Salah satu hal penting adalah pemahaman akan turunnya masa otot hingga 30% ‘apabila pasien dengan SLE dibiarkan dalam kondisi immobilitas selama lebih dari 2 minggu. Disamping itu penurunan kekuatan otot akan terjadi sekitar 1-5% per hari dalam kendisi imobilitas. Berbagai latihan diperlukan untuk mempertahankan kestabilan sendi. Modalitas fisik seperti pemberian panas atau dingin ‘Tabel 3. Jenis dan Dosis Obat yang Dapat Dipakai pada SLE LUPUS ERITEMATOSUS DAN SINDROM ANTIBODI ANTIFOSFOLIPID. diperlukan untuk mengurangi rasa nyeri, meng- hilangkan kekakuan atau spasme otot. Demikian pula modalitas lainnya seperti TENS memberikan manfaat, yang cukup besar pada pasien dengan nyeri atau kekakuan otot Secara garis besar, maka tujuan, indikasi dan teknis pelaksanaan program rehabilitasi yang melibat- kan beberapa maksud ci bawah ini, yaitu Jenis Obat De Jens toksisitas ‘AIS ‘ergantung QAINS Perdarahan saluan cera, hepatotoksik, sakitkepala, ipertens, aseptik meningitis, nefrotoksik, Kortkosteroid Tergantung derajat_Cushingoid, hipertens SE dislipidemi, osteo: nekross hiperalisemia, katarak, oesteoporosis Klorokuin 250 mg/hari (3,5- Retinopati, keluhan mg/kg BB/nar) IT, rash, miagia,sakit Hidroke 200-400 mg/hari_-kepala,anemi hemolitik siklorokuin® pada pasien dengan defisiensi GEPD ‘zatioprin 50-190 mg perhan, Mielosupresif Gosis terbagi 1-3, hepatotoksk, ganaguen tergantung berat limfoprolieratif badan. Siklofosfamid’ Per oral:50-150mg Mielosupresif, ‘er har IV: 500-750 mo/m* dalam Dextrose 250 mi, infus selama 1 jam. gangguan limfopro- liferatif, keganasan, imune-supresi, sisttis hemoragik, infertilitas sekunder = Istirahat = Terapi fisik = Terapi dengan modalitas = Ortotik = Lain-tain. 3. Terapi medikamentosa Berikut ini adalah jenis, dosis obat yang dipakai pada SLE serta pemantauannya , selanjutnya dapet dilihat pada tabel 3. Evaluasi Awal Pemmantauan inis Laboratori Darah rutin, kreati- Gejala gastro- Darah rutin, rin, urn tutin, AST/ intestinal ereatini, AST/ALT Alt setiap 6 bulan Gula darah, profil Tekanan darah Glukosa lipid, OXA, Tekanan sarah Evaluasi mata, .G6PD pada pasien berisiko Darah tepi lengkap, kreatnin, AST/ALT Darah tepi lengkap, hitung jens eukosit, usin lengkap. Funduskopi dan lapangan pandang mata setiap 3-6 bulan Gejala mielosupresit Gejala miclosuprest, hematuria dan inferilitas, Darah tepi lengkap tiap 1-2 minggu dan selanjutnya 1-3 bulan interval ‘AST tap tahun dan pap smear secara teratur. Darah tepl lengkap dan urin lengkap ‘lap bulan, stologi turin dan pap smear tisp tahun seumur hidup. DIAGNOSIS DAN PENGELOLAAN LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK Metotreksat — 7.5:20 ma/minggu, dosis tunggal atau terbagi 3. Dapat diberikan pula melalui injeks Milosupresif fibrosis hepatik,sirosis,infitrat pulmonal dan fibrosis. Siklosporin A 25~Sma/kg 88, atau sekitar 100 ~ 400 img per har dalam 2 dosis, tergantung erat badan. Pembengkakan, nyeri ‘5, peningkatantekanan darah peringkatan per ‘umbuhan rambut, gang- ‘guan fungsi gia nau ‘makan menorun tremor Mikofenolate Mua, dar, leukopenia, mofetil 3000 - 2.000 mg dalam 2 dosis. “hidroksiklorokuin saat in belum tersedia Indonesia, KORTIKOSTEROID Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan SLE. Meski dinubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping, KS tetap ‘merupakan obat yang banyak dipakai sebagai antiinflamasi dan imunosupresi Dosis KS yang digunakan juga bervariasi. Untuk. meminimalkan masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya, Tabel 4. Terminologi Pembagian Kortikosteroid 3365 Darah tepl lengkap, foto toraks, serologi hepatitis B dan ¢ Gejala miclosupresit sesak nafas, mual dan muntah, ulkus Dara tep! lengkap terutama hitung trombosittiap 4-8 pada pasien risiko mulut minggu, AST/ALT tinggi, AST, fungsi danalbumin tap 4-8 hati krestinin ‘minggu, urn leng- kap dan kreatinin. Darah tepi lengkap, Gejlahipersensivtas Krestnin, LF, Darah sreatinin, urn terhadapcastoroll(ola _tepilengkap. lengkap, LET bat dberkan nels) tekanan darah fungs hat dan ginal Darah tepi lengkap, Gejalagasroimestinal Darah tepi lengkep fese lengkap. seperti mual, muntah, terutama leukost 7.5 mg, tetapi < 30 mg predhison atau setara perhari Dasis tinggi £>30_mg, tetapi < 100 mg prednison atau setara pethati Dosis sangat tinggi £100 mg prednison atau setara per hari Terapi pulse £2250 mg prednison atau setara per hari untuk 1 hari atau beberapa hari ‘abel 5. Farmakodinamik Pemakaian Kortikosteroid pada Reumatologi Ekivalen dosisAktivitasrelatif ko-— glukokortikoid kortikoid (mg) kerja pend Kortson 2s os Korte 20 1 Kerja menengah Matipredisolon 4 5 Predizclon 5 4 Predison 3 4 Triamcinolon 4 5 kerja panjang Deksametason ars 20-30 Betametason 06 3030 *linis;retonsi atrium dan air, kalium berkureng Simbol:~ stidak: ++ tinggi, +++ tinggi ke sangat tinggi +++ Aktivitas relatif tkatan Waktu © Waktu paruh mineralokortikoid protein _paruhdi biologi (jam) plasma(jam) 08 - os az 1 tees 15-2 ana 05 : 335 18-36 06 + 21-35 18-36 06 ee 3438 1836 0 + 235 10.36 0 345 36-54 0 + 35 36-54 sangat tinggi 3366 LUPUS ERITEMATOSUS DAN SINDROM ANTIBODI ANTIFOSFOLIPID. rmeminimalkan juga risiko efek samping Efek samping yang sering ditemui pada pemakaian kortikosteroid dapat diihat pada tabel 6. Cara Pemberian Kortikosteroid’” Pulse Terapi Kortikosteroid Pulse terapi KS digunakan untuk penyakit rematik yang rmengancam nyawa, induksi atau pada kekambuhan. Dosis ‘tinggi ini biasanya diberikan intravena dengan dosis 0,5-1 {gram metilprednisolon. Diberikan selama 3 hari berturut: turut Cara Pengurangan Dosis Kortikosteroid Karena berpotensial mempunyai efek samping, maka dosis KS mulai dikurangi segera setelah penyakitnya ‘erkontrol. Tapering harus dilakukan secara hati-hati untuk menghindari kembalinya aktivitas penyakit, dan defisiensi keortisol yang muncul akibat penekanan aksishipotalamus- pituitari-adrenal (HPA) kronis. Tapering secara bertehap memberikan pemulihan terhadap fungsi adrenal. Tapering tergantung dari penyakit dan aktivites penyakit, dosis dan lama terapi, serta respon Klnis. ‘Sebagai panduan, untuk tapering dosis prednison lebih dari 40 mg sehari maka dapat cilakukan penurunan 5-10 mg setiap 1-2 minggu. Dilkuti dengan penurunan 5 ing setiap 1-2 minggu pada dosis antara 40-20 mg/hari Selanjutnya diturunkan 1-2,5 mg/hari setiap 2-3 minggu bila dosis prednison < 20 ma/hari Sparing Agen Kortikosteroid Istlah ini diguaakan untuk obat yang diberikan untuk memudahkan menurunkan dosis KS dan berfungsi juga mengontrol penyakit dasarnya. Obat yang sering digunakan sebagai sparing agent ini adalah azatioprin, mikofenolat mofetil, siklofosfamid dan metotrexate Pemberian terapi kombinasi ini adalah untuk mengurangi efek samping KS. PENGOBATAN SLE BERDASARKAN AKTIVITAS PENYAKITNYA Pengobatan SLE Ringan Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di atas tercapai yeaitu:"® ‘Obat-obatan + Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg, bila diperluken, + Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS), sesuai panduan diagnosis dan pengelolaan nyeri dan inflamesi + Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi ringan) + Klorokuin basa 4 mg/kg 88/hari (250-500 mg/hari) dengan catatan periksa mata pada saat awal akan pemberian dan dilanjutkan 3 bulan, sementara hidroksiklorokuin dosis 5- 6,5 mg/kg BB/ hari (200-400 mag/hari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan. + Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison < 10 rmag/hari atau yang setara Tabir surya: Gunakan tabir surya topikal dengan minimun sun protection factor 15 (SPF 15) Pengobatan SLE Sedang Pilar pengobstan pada SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecull pade pengobatan, Pade SLE sedang Giperhitan beberapa remen obat-obstantertentu serta mengllutl protokol pengobaten yang telah ada, Misa pada serosists yong rfrokter: 20 mg/har prednison atau Lihat algoritme terapi SLE. Pengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali ‘abel 6 Efek Samping yang Sering Ditemui pada Pemakaian Kortikosteroid Sistem Skeletal Gastrointestinal Efek Samping Immunelogi Kardiovaskular Osteoporosis, osteonekrosis, miopati Penyakitulkus peptikum (Kombination dengan OAINS), Pankreatitis, Periemakan hati Predisposisiinfeksi, menekan hipersensitivitas tipe lambat Retensi cairan, hipertensl, meningkatkan aterosklerosi,aritmia ‘Atrofi kul, striae, ekimosis, penyembuhan luka terganggu, jerewat, buffalo hump, hirsutism Penampilan cushingeid, diabetes melitus, perubahan metabolisme lipid, perubahan nafsu makan dan cular Glaucoma, katarak Kutaneous Endokrin rmeningkatnya berat badan, gangguan elektrolit, Supresi HPA aksis, supresi hormon gonad Tingkah lak Insomnia, psikosis,instabilitas emosional, efek kognitif HPA, hypothalamic-pitutary-edrenat; OAINS, obat ant inflamasi non steroid. DIAGNOSIS DAN PENGELOLAAN LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK 3367 pada pengobatannya. Pada SLE berat atau yang meng- ancam nyawa diperlukan obat-obatan sebagaimana tercantum di bawah ini 4. Glukokortikoid dosis tinggi Lupus nefrtis, serebritis atau trombositopenia: 40-60 mg/hari (1 mg/kgBB) prednison selama 4-6 minggu yang kemnudian dirutunkan secara bertahap, dengan, didahului pemberian metilprednisolon intravena 500 mq sampai 1 g/hari selama 3 hari bertutut-turut.*©* b. Obat imunosupresan atau sitotoksik Terdapat beberapa obat kelompak imunosupresan/ sitotoksik yang biasa digunakan pada SLE, yaitu azatioprin, siklofosfamid, metotreksat, siklosporin, rmikofenolat mofetil Pada keadaan tertentu seperti lupus nefits, lupus serebritis, perdarahan paru atau sitopenia, sering- kali diberikan gabungan antara kortikosteroid dan imunosupresanysitotoksik karena memberikan hasil pengobatan yang lebih balk. 27°27 Algoritma penatalaksanaan SLE dapat dilihat di bawah Terapi Lain Beberapa obat lain yang dapat digunakan pads keadaan khusus SLE mencakup: + Intra vena imunoglobulin terutama IgG, dosis 400 mg/ kgBB/hari selama 5 hari, terutama pada pasien SLE dengan trombositopenia, anemia hemiltk, nefrtis, tmanifestasi mukokutaneus, dan demam yang refrakter dengan terapi konvensional + Plasmaferesis pada pasien SLE dengan sitopeni, krioglobulinemia dan lupus serbertis. + Thalidomide 25-50 mg/hari pada lupus diskoid + Danazol pada trombositopenia refrakter. + Dehydroepiandrosterone (DHEA) dikatakan memilki steroid-sparring effect pada SLE ringan.® + Dapson dan derivat retinoid pada SLE dengan manifestasi kulit yang refrakter dengan obat lainnya. + Rituximab suatu monoklonal antibodi kimerik dapat diberikan pada SLE yang berat, + Terapi eksperimental diantaranya antibod mono- kKlonal terhadap ligan CD40 (CD40LmAb) + Dialisis, transplantasi autologus stem-cell 00m) + Serosits mayor Deraat beratnya SLE | SS O— ingen | sedang Berat Nanfasastiait || = Nelrts gan tml sedang ante * Tombostopena(vombost20- + Nets bra tla sy 14 1-V dengan gangquon fogs gna + Trombestopenia eater beat wombost | 50 mm Hg atau simptomatik) + Penyakit paru restriktif (FVC <1 I) + Gagal jantung + Gagal ginjal kronis (Kr >2.8 mg/dl) + Adanya riwayat preeklamsia berat sebelumnya atau sindrom HELP walaupun sudah + diterapi dengan aspirin dan heparin + Stroke dalam 6 bulan terakhir + Kekambuhan lupus berat dalam 6 bulan terakhir Pengaruh kehamilan pada SLE terhadap fetus adalah ‘adanya kemungkinan peningkatan risiko terjadi fetal heart block (kongenital) sebesar 254: Kejadian ini berhubungan dengan adanya antibodi anti Ro/SSA atau anti La/SSB. Metoda kontrasepsi untuk SLE Kontrasepsi yang dapat dianjurkan kepada para penderita lupus sangatlah terbatas, dan masing-masing harus diberikan secara individual, tergantung kondisi penderita, Kontrasepsi oral merupakan plihan bagi penderita dengan keadaan yang stabil, anpa sindrom antifospolipid (APS). Kekhawatiran penggunaan kontrasepsi oral ini sebelumnya adalah kekambuhan penyakit akibat hormon estrogen yang ada dalam pil kontrasepsi, namun penelitian ‘mendapatkan bukti ini sangat lemah*" Kontrasepsi oral ‘merupakan kontraindikasi pada penderita SLE dengan APS karena dapat mengakibatkan trombosis: Sementara penggunaan IUD pada penderita yang mendapat kortikosteroid atau obat imunosupresan tidak Nama Obat Kehamilan Menyusui antlinflamasinon steroid boleh (hindati stih 32 mga) boleh anti malaria Boleh boleh kortikxosteroid boleh sebaiknya dosis tidak lebih dari 75 mg/hari boleh sampai 20 mg/hari siklosporin Boleh boleh? azathioprine Boleh, dosis sebaiknya tidak lebih dari 1,5-2 mg/kgBB/hari boleh? mycotenolate mofetil Tidak tidak methotrexate Tidak, dan harus dihentikan minimal 3 bulan sebelum kon- tidak sepsi siklofosfamid Tidak tidak ‘Agen biologik tidak Tidak warfarin tidak (masih dipertimbangkan pemberian setelah trimester Boleh pertama tapi dengan hati-hat) heparin boleh Boleh aspirin dosis rendah boleh Boleh 3370 direkomendasikan, karena rsiko terhadap infeksi,sehingga pilihan hanya terbatas pada kondom. Depomedroxy progesteron acetate (OMPA) dapat merupakan suatu pilihan, namun akhir-akhir ini dikhawatirkan adanya kemungkinan efek negatifnya pada masa tulang (menimbulkan osteoporosis), sehingga hanya diberikan berdasarkan indikasitiap-tiap individu, contohnya mereka dengan kelainan perdarahan dan keterbelakangan mental, DPMA merupakan pillhan yang terbaik.** Konsultasi dengan para ahli sanget penting untuk menentukan pilihan kontrasepsi bagi penderita lupus, ‘masing-masing harus didasarkan atas aktivitas penyakit, faktor risiko terhadap trombosis dan osteoporosis, gaya hidup dan kepercayaan masing-masing individu* SLE dengan APS Sindrom anti fosfolipid (APS) atau yang dikenal sebagai sindrom Hughes merupakan suatu kondisi autoimun yang patologik di mana terjadi akumulasi dari bekuan darah ‘leh antibodi antifosfolipid. Penyakit ini merupakan suatu kelainan trombosis, abortus berulang atau keduanya disertai peningkatan kadar antibodi antifosfolipid yang menetap yaitu antibodi antikardiolipin (ACA) atau lupus antikoagulan (LA). Diagnosis APS ditegakkan berdasarkan konsensus internasional kriteria Klasifikasi sinérom anti fosfolipid (Sapporo) yang disepakati tahun 2006, apabila terdapat 1 gejala klinis dan 1 kelainan laboratorium sebagaimana tertera di bawab init Kriteria klinis: + Trombosis vaskular: = Penyakit tromboembolik vena (Trombosis vena dalam, emboli pulmonal) = Penyakit tromboemboli arteri = Trombesis pembuluh darah kecil + Gangguan pada kehamilan: - 21 kematian fetus normal yang tak dapat dijelaskan pada usia > 10 minggu kehamilan atau = kelshiran prematurneonatus normal pada usia kehamilan < 34 minggu atau = = 3 abortus spontan berturut-turutyang tak dapat dijelasken pada usia kehamilan < 10 minggu Kriteria laboratorium: + Positif lupus antikoagulan + Meningkatnya titer IgG atau IgM antibodi antikardiolipin (sedang atau tinggi) + Meningkatnya titer IgG atau IgM antibodi anti-beta2 glikoprotein | (cedang atau tinggi). Perbedaan waktu antara pemeriksaan yang satu dengan yang berikutnya adalah 12 minggu LUPUS ERITEMATOSUS DAN SINDRON ANTIBODI ANTIFOSFOLIPIO. Penatalaksanaan APS pada dasamnya ditujukan terhadap kejadian trombosis yaitu®: 1. Aspirin dosis kecil (80 mg/hari) dapat dipertimbangkan untuk diberikan kepada pasien SLE dengan APS sebagai pencegahan primer terhadap trombosis dan keguguran 2. Faktor-faktor risiko lain terhadap trombosis perlu diperiksa misalnya protein C, protein S, homosistein 3, Obatobat yang mengandung estrogen meningkatkan tisiko trombosis, harus dihindari 4, Pada pasien SLE yang tidak hamil dan menderita ‘trombosis yang berhubungan dengan APS, pemberian antikoagulan jangka panjang dengan antikoagulen coral efektif untuk pencegahan sekunder terhadap trombosis. Pemberian heparinisasi unfractionated dengan target aPTT pada hari 1 - 10 sebesar 1,5 ~ 2,5 kali normal. Selanjutnya dilakukan pemberian ‘tumpang tindih warfarin mulai hari ke-tujuh sampai ke-sepuluh, kemudian heparin dihentikan. Target INR adalah 2 ~3 kali nilai normal 5, Pada pasien hamil yang menderita SLE dan APS, kombinasi heparin berat molekul rendah (LMW) atau unfractionated dan aspirin akan mengurangi risiko keguguran dan trombosis. Neuropsikiatri Lupus (NPSLE) Prevalensi NPSLE bervariasi antara 15%-91% tergantung pada kriteria diagnosis dan seleksi penderita.** Manifestasi klinis NPSLE sangat beragam mulai dari disfungsi saraf pusat sampal saraf tepi dan dari gejala kognitif ringan sampai kepada manifestasi neurologik ddan psikiatrik yang berat seperti stroke dan psikosis.”"* Sulitnya mempelajari kasus NPSLE akibat tidak adanya kesepakatan dalam definisi penyakit, karena itu American College of Rheumatology (ACR) mengeluarkan suatu ‘Tabel 8. Sindrom Neuropsikiatrik pada SLE Menurut ACR ‘Sistem saraf pusat Sistem saraf perifer ‘Acute confusional state Polineuropati Disfungsi kognitif Pleksopatt E Mononeuropati Palle (tunggal/ multipleks) Gangguan mood indrom Guillain-Barre Gangguan cemas ‘Gangguan otonom Nyerikepalatermasukmigraindan \yisctenia gravis Fipertens ntrakeanalingan) —— Miasteriag Penyakit serebrovaskular Mielopati Gangguan gerak Sindrom demielinisasi Kejang Meningitis aseptik Neuropati kranial DIAGNOSIS DAN PENGELOLAAN LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIC kiasifikasi untuk membuat keseragaman tersebut. Berdasarkan kriteria ACR ini, beberapa penelitian mendapatkan manifestasi terbanyak NPSLE adalah disfungsi kognitif dan sakit kepala.* Patogenesis NPSLE sampai sekarang masih belum diketahui dengan pasti, namun tampaknya NPSLE bukan disebabkan oleh satu mekanisme saja, namun berbagai mekanisme* Sekitar 60% kasus NPSLE tidak citemukan penyebabnya sehingga disimpulkan SLE sendiri sebagai penyebab manifestasi tersebut (NPSLE primer) sedangkan sisanya 40% disebabkan oleh faktor sekunder yang berhubungan dengan SLE seperti infeksi, efek samping obat atau gangguan metabolik akibat kerusakan pada organ lain dalam tubuh” Pemeriksaan Penunjang untuk Diagnosis NPSLE Tidak ada suatu pemeriksaan ataupun gejala khusus yang dapat membedakan NPSLE primer atau sekunder, Pada penelitian didapatkan 47% penderita dengan INPSLE primer tidak menunjukan abnormalitas pada MRI konvensional. Namun demikian MRI ini diperlukan untuk menyingkirkan penyebab lain NPSLE"” Suatu teknik baru yang disebut Magnetization Transfer Imaging (MT) yaitu teknik MRI yang dapat memberikan informasi secara kuantitatit Alat ini lebih sensitif dari Mal konvensional dalam mendeteksi NPSLE primer, termasuk mendeteksi kelainan otak pada mereka dengan riwayat NPSLE tanpa gejala aktif NP saat pemeriksaan dilakukan. Single photon emission computed tomography (SPECT) sangat sensitif dan dapat memberikan analisis semi-kuantitatf aliran darah regional dan metabolisme otaks* Berikut ini adalah algoritme penegakkan dan penata- Jaksanaan NPSLE Tegakian diagnos NPSLE T. penyebab lin Wentitiasierapi otto fltorpemicuhipertenel inet ‘anqguan metabolisme poe Terapisimptomatik Imunosupresan _Antikoagulan antitonwlsan”—— Korthosteras Heparin, Paikowopik ‘aathioorin Warr Ansilite Arsiltik ‘Atidepresan Siktofosomis Deples se 8 Miketenolt mofetl Gambar 3. Algoritme tatalaksana NPSLE 3371 LUPUS NEFRITIS Ginjal merupakan organ yang sering terlibat pada pasien dengan SLE. Lebih dari 70% pasien SLE mengalami keterlibatan ginjal sepanjang perjalanan penyekitnya. Lupus nefrtis memerukan perhatian khusus agar tidak terjadi perburukan dari fungsiginjal yang akan berakhir dengan transplantasi atau cuci darah, Bila tersedia fasilitas biopsi dan tidak terdapat kontra indikasi, maka seyogyanya biopsi ginjal periu dilakukan untuk konfirmasi diagnosis, evaluasi aktivitas penyakit, Klasifixasikelainanhistopatologik ginjal, dan menentukan prognosis dan terapl yang tepat° Klasfkasikriteria World Health Organization (WHO) untuk lupus nefits sudah diperbaharui oleh international Society of Nephrolog dan Renal Pathology Society (ISN/RPS) tahun 203° Klasfikasi WHO dina berdasarkan pola histologi dan lokasi dari imun kompleks, sementara klasfikas ISN/RPS Juga membagi menjadi lesifokal, difus, kt tidak aki dan kronis® Bila biopsi tidak dapat dilakukan oleh karene berbagai hal, maka kasfikasi lupus nefits dapat dlakukan perilain berdasarkan panduan WHO (tabel 9) Pemeriksaan patologi memperlihatkan hubungan antara respon klinis dan hasil akhir. Difus proliferatif glomeruloneftitis (klas 1V) mempunyai prognosis ter- buruk, 11-48% pasien akan mengalami gagalginjal dalam 5 tahun.® Pemeriksaan penepis lupus neftis penting dlakukan arena gejala sering tidak diketahui oleh pasien, mmisalnya terdapat hematuria, proteinuria atau hipertensi Pemeriksaan penepis dan pemantauan lupus nephritis tersebut adalah pemeriksaan urin analisis, proteinuria, serum kreatinin, serologi anti dsDNA dan C3. Terdapat beberapa variabel Klinis yang dapat mempengaruhi prognosis. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi haslakhir buruk tersebut adalah ras hitam, azotemia, anemia, sindrom antifostolipid, gagal terhadap. terapi imunosupresi awal, kambuh dengan fungsi ginjal yang memburuk Pengelolaan*** 1. Semua pasien lupus nefritis harus menjalani biopsi ginjal bila tidak terdapat kontra indikasi (trombositopeni berat, reaksi penolakan terhadap komponen darah, koagulopati yang tidak dapat dikoreksi) dan tersedianya dokter ahiidibidang biopsi ginjal, oleh karena terapi akan sangat berbeda pada kelashistopatologi yang berbeda. Pengulangan biopsi ginjal dipertukan pada pasien dengan perubahan gambar klinis dimana terapi tambahan agresif diperlukan, 2. Pemantauan aktivitas ginjal melalui pemeriksaan urin 3372 LUPUS ERITEMATOSUS DAN SINDROM ANTIBODI ANTIFOSFOLIPID Tabel 9. Klasifikasi Lupus Nefritis Menurut World Health Organization Gambaran klinis Kelas Pola Tempatdeposit Sedimen Proteinuria Komplek imun (24 jam) 1 Normal Tidak ada Tidakada < 200mg NN Mesangial Mesangial saja_Eritrosit/ 200-500 mg tidak ada Ml Fokal dan Mesangial, sub- Eritrosit, 00-3500 Segmental endotelial, + lekosit mg proliferatif subepitalial IV Difus pro- Mesangial, sub- eritrosit, 100083500 liferetive endotelial, + lekosit, mg subepitalial —__slinder eritrosit Vv Membra- Mesangial, sub- Tidak ada >3000™mg nous epitalial Sumber: Appel 6B, Silva FG, Prani CL. "* Kreatinin Tekanan Antidsdna €3/C4 serum Darah Normal Normal Negatif Normal Normal Normal Negatif Normal Normal Normal Positif Menurun sampai sampai meningkat _meningkat ringan sedikit Normal Tinggi Positif sampat_ Menurun sampai ter titer tinggi gantung seat dialsis Normal Normal Negatif Notmal sampai sampal meningkat Titer sedang sedikit Ini hanyalah panduan, parameter bervatias,biopsidiperlukan untuk ketepatan diagnosis, ‘Tabel 10. Klasfikasi Lupus Nefritis oleh International Society of Nephrology/Renal Pathology Society 2003 (ISN/RFS) Kelas Minimal mesangial lupus nefitis Kelas it Mesangial proliferative lupus nefrtis Kelas i Fokal lupus nefits 1a Lesi alti fokal proliferatif lupus nefits inven Lisi aktt dan kronis:fokal proliferatif dan sklerosing lupus nefrtis WO: Lesi kronis tidak aktif dengan skar Kelas Iv Difuse lupus nefritis 1V-SA Lesi aktif difus segmental proliferatif lupus nefits IV-Gial: Lesi aktif. difus global prolferatif lupus nefits IV-S (AG) Lesi aktif dan kronis IV-6 (WO): Lesi aktif dan kronis vse Lesi kronis tidak aktif dengan skar v6 0) esi kronis tidak atif dengan skar Kelas Membranous lupus nefits: Kelas VI ‘Advanced sklerotk lupus nefritis «Kelas V dapat muncul bersama dengan kelas il atau IV, dimana keduanya akan didiagnosa rutin terutama sedimen, kadar kreatinin, tekanan dara, albumin serum, C3 komplemen, anti-ds DNA, proteinuria dan bersihan kreatinin. Monitor tergantung situasi klinis. Pada penyakit rapidly progressive glomerulonephritis diperlukan pemeriksean kreatinin ‘serum harian, untuk parameter lain diperlukan waktu 11 sampai 2 minggu untuk berubah. 3. Obati hipertensi seagresif mungkin. Target tekanan darah pada pasien dengan riwayat glomerulonefrt ‘adalah < 120/80 mmHg, Beberapa obat antihipertensi banyak digunakan untuk pasien lupus, tetapi pemilinan angiotensin-converting enzim (ACE) inhibitor lebih diutamakan terutama untuk pasien dengan proteinuria menetap. Pemakaian ACE blockers saje atau dengan kombinasi ACE inhibitor juga banyak dipakai. Diet rendah garam direkomendasikan pada seluruh pasien hipertensi dengan lupus nefritis aktif. Bila diperlukan loop diuretik dipakai untuk ‘mengurangi edema dan mengontrol hipertensi bila dengan monitor eleketrolit, Hiperkolesterolemia harus dikontrol untukmengurangi risiko prematur aterosklerosis dan mencegah penurunan fungsi ginjal. Asupan lemak juga harus dikurangi bila terdapat hiperlipidemia atau pasien DIAGNOSIS DAN PENGELOLAAN LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK 3373 nefrotik. Target terapi menurut Guidelines American ‘Heart Association (AHA) adalah kolesterol serum < 180, ‘mg/dl, risiko kardiovaskular pada pasien dengan SLE ‘masih meningkat pada kolesterol serum 200 mg/dL. Pasien lupus dengan hiperlipidemia yang menetap diobati dengan obat penurun lemak seperti HMG Co-A reductase inhibitors 5. Deteksi dini dan terapi agresif terhadap infeksi pada ppasien lupus, karena infeksi merupakan penyebab 20% kematian pada pasien SLE 6. Pasien lupus yang mendapatkortikosteroid, dipertukan pernilaian risiko osteoporosis, Pemberian kalsium bila ‘memakai kortikosteroid dalam dosis lebih dari 7,5 mg/ hari dan diberikan dalam jangka panjang. Suplemen vitamin D, latihan pembebanan yang ditoleransi, obat-obatan seperti asitonin bila terdapat gangguan injal,bifosfonat (kecualiterdapat kontraindikas) atau rekombinan PTH perlu diberikan. ‘Table 11.Rekomendasi Terapi Alternatif Lupus Nefritis** 7. Memonitor toksisitas kortikosteroid, dan agen sitotoksik dengan parameter berikut: tekanan darah, ppemeriksaan darah lengkap, trombosit,kalium, gula darah, kolestero, fungsi hati, berat badan, kekuatan ‘tot, fungsi gonad, dan densitas massa tulang, Hal ni ddimonitor sesuai dengan situasi klinis Pasiendianjurkan untuk menghindar salislat dan obat antinflamasi non steroid, karena dapat mengganggu fungsi ginjal, mencetuskan edema dan hipertensi serta meningkatkan rsiko toksisitas gastrointestinal {apalagi bila cikombinasi dengan kortkosteroid dan ‘bat imunosupresan lainnya). ila sangat diperlukan, make diberikan dengan dosisrendah dan dalam waktu singkat, dengan pemantauan yang ketat. Kehamilan pada pasien lupus nefritis aktif harus ditunda mengingat rsiko morbiditas dan mortaitas bagi ibu dan janin, termasuk kejadian gagal ginjal juga meningkat Derajat__Histologi/Gambaran Klinis Induksi Pemeltharaan Proliferatit Ringan + Mesangial LN + Dosis tinggi kortikosteroid(95-1mg/ + Dosis rendah kortikosteroid (mis + Fokal proliferative LN tanpa faktor buruk prognostic kg/hr prednison selama 4-6 minggu emudian secara bertahap diturunkan dalam 3 bulan sampal 0,125 ma/kg selang sehari bila tidak remisi dalam Prednison « 0,125 mg/kg selang sehari atau ditambah AZA (1-2 mg/kg/h Pertimbangkan penu- runan bertahap lebih lanjut 3 bulan atau aktivitas penyakit men- ingkat dalam tapering kortikosteroid, tambahkan obst imunosupresi lain + Dosis vendah CYC (500 mg) setiap 2 ‘minggu selama 3 bulan + MME @-3 gr/hari) minimal 6 bulan + AZA (1-2 mg/ka/han) minimal 6 bulen + bla tidak ada remisi setelah terapi 6-12 bulan, gant terapi lain Sedang + Fokal proliferatif LN tanpa faktor + Pulse CYCsaja atau kombinasi dengan + Pulse C¥Cper tiga bulan selama ‘buruk prognostik + Difus prolieratifLN, tidak memenuhi kriteria penyakit berat pulse MP untuk 6 buan pertama o- {al & puss). Kortkosteoid 05 mo/ + AZA(T-2mg/kg/han) Kgjhai seloma 4 mingu, kemidian ‘Bila remis eteah 6-12 bulan, rangi Dosis rendah CYC (500 ma) setiap 2 minggu selama 3 bulan dengan kortkosteroid se + MME @ g/hantatau AZA) dengan 1 tahun setelah remisi MMF diturunkan 1, 0 gr/hari 2x perhar selama 6-1 2bulan, Per- ‘imbangkan untuk menurunkan ddosis setiap akhir tahun bila remisi atau ganti ke AZA rt datas, ortikosteroid seperti diatas. Bila tidak ada remisi setelah 6-12 bulan ppertama, gantiterapi lain. Berat_ — Histologi apapun dengan fungsi_ + ~ Pulse CYC bulanan kombinasi den- {gan pulse MP selama 6-12 bul, ‘minimal 30%) + Bila tidak ade respon, pertimbangkan MMF atau rituximab ‘enal abnormal (Kreatinin meningkat + Difus proliferative LN dengan multipel faktor prognostik yang buruk + Mixed membranous dan proliferatif (fokal atau dfus)histologi + Fibrinoid nekrosis/cresen 225% glomerulus + Acivitas dan kronsitas index yang tinggi + Penyakit yang moderat tidak respon sterhadep teraps Pulse CYC setigp 3 bulan selama 1 fahun setelah remisi atau Azathio- prine (1-2 mg/kg/hari, MMF 2-3 gr/ har), Optimal terapi MMF atau AZA ‘dak diketahul. Direkomendasixan menggunekan minimal 7 tahun setelah remisi komplit. Setelah ddiambil keputusan untuk meng- fhentkan obat, maka obat ditappering secara bertahep dengan monitoring ‘yong ketat terhadap pasien, 3374 LUPUS ERITEMATOSUS DAN SINOROM ANTIBODI ANTIFOSFOLIPID ‘Membranous Ringan + Non nefrotik proteinuria dan fungsi girjal normal = Dosis tinggi kortikosteroid saja atau ombinasi dengan AZA Dosis rendah Kortikosteroid saja ‘atau dengan AZA Sedang/ Nefrotik proteinuria atau fungsi ginjal + Pulse CYC per2 bulanselama 1 tahun + Dosis rendah kortikosteroid brat abnormal peningkatan kreatinin serum lebih 30%) (Tulse) + Aza + Cyclosporine A(3-Smag/kg/hariselama + MIME (1-2 gr/har) 1 tahun dan selanjuteya diturunkan bertahap + MME @-3 gr/har selama 6-12 bulan |AZA, azathioprine: CYC, cyclophosphamide, LN, lupus nefits; MMF, mycophenolate mofetil araktristik pasien dengan faktor prognostik buruk adalah: Ras hitam, azotemia, anemia, sindrom ant fosflipid, gagal terhadap terapi imunosupresi aval, dan kekambuhan dengan perburukan fungsiginjal Protokol pulse siklofosfamid dapat mengacu pada ketentuan dari NIH atau Euro-lupus nephritis protocol. Lihat lampiran 3 di bawab ini VAKSINASI PENYAKIT LAIN PADA SLE 1. Pasien SLE memilikirisiko tinggi untuk terjadi infeksi 2. Vaksinasi pada pasien SLE aman, kecuali vaksin hidup 3. Efikasi vaksin lebih rendah pada pasien SLE dibandingkan dengan orang sehat,tetapi proteksinya ‘cukup bai. ‘Tidak ada panduan khusus pemberian vaksinasi pada penderita Lupus, namun pada tahun 2002 British Society for Rheumatology menerbitkan panduan praktis penggunaan vaksin hidup bagi penderita dengan imunodepresi*: 1. Vaksin hidup yang dilemahkan merupakan kontra~ indikasi untuk pasien dalam terapi imunosupresi 2. Setelah mendapat vaksinasi hidup yang dilemahkan, tunggu 4 minggu sebelum memulai terapi jimunosupresi 3, Terapi steroid pada dosis minimal 20 mg/hari mem~ punyai efek imunosupresif sampai sesudah 2 minggu. Yang termasuk vaksin hidup yang dilemahkan adalat vaksin polio oral, varicella, vaksin influenza hidup yang dilemahkan, vaksin tifoid oral, bacillus Calmette-Guerin (BCG), dan measles-mumps-rubella (MMR) Vaksin influenza rekombinan, pneumokokus dan hepatitis B dilaporkan aman bagi penderita SLE” Pengelolaan Perioperatif pada Pasien dengan SLE Banyak pertanyaan yang muncul apabila pasien dengan SLE akan dilakukan tindakan operatt. Fokus perhatian dilontarkan seputar penyemibuhan luka, dan kekambuhan serta menyangkut penggunaan berbagai obat yang secara rutin atau jangka panjang digunakan pesien. Evidence based medicine pada masalah ini hanya berlaku pada penggunaan anti inflamasi non-steroidal (OAINS) dan methotrexate.” Pada pemakaian OAINS dimana akan terjadi pengika~ tan tethadap COX1 secara permanen, dan dampak pada trombosit, maka obat-obatan ini harus cihentikan sebelum tindakan operatif dengan lama 5 (lima) kali waktu paruh Sebagai contoh ibuprofen dengan masa waktu paruh 2,5 jam, maka 1 hari sebelum tindakan operatif tersebut harus dihentikan, Sedangkan naproxen perlu dihentikan A empat) hari sebelum operasi karena masa waktu paruh selama 15 jam. Kehati-hatian perlu dilakuken pada OAINS dengan waktu paruh lebih panjang.” Penggunaan steroid masih mengundang banyak kontroversi. Pada pasien dengan dosis steroid yang telah Jama digunakan, dosis setara Smg prednison per harimaka bat tersebut dapat tetap diberikan dan ditambahkan dosisnya pra operatif™ Rekomendasi akan dosis steroid perioperatif ditentukan berdasarkan jenis operasi dan tingkat keparahan penyakit Tabel dibawah ini dapat dipakai sebagai acuan pemberian steroid perioperatif. Pemakaian disease modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) belumbanyakkesepakatan kecuali methotrexate, Pemberian Methotrexate dapat dilanjutkan kecuali pada Usia lanjut, insufisiensiginjal, DM dengan gula darah tidak terkontrol, penyakit hati atau patu kronik berat, pengguna alkohol, pemakaian steroid di atas 10ma/har. Pada kondisi ‘demikian maka obat ini dihentikan 1 minggu sebelum dan ssesudah tindakan operatif. leflunomide harus dihentikan 2 minggu sebelum operasi dan dilanjutkan Kembali 3 hari sesudahnya. Sulfasalazine dan azathioprine dihentikan 1 hari sebelum tindakan dan dilanjutkan kembali 3 hari setelahnya. Klorokuin/ hidroksiklorokuine dapat dilanjutkan tanpa harus dihentikan. Agen biologi seperti etanercept, infliximab, anakinra, adalimumab dan rituximab pada umumnya masih kurang dukungan data. Dianjurkan Untuk menghentikannya 1 minggu sebelum tindakan dan dilanjutkan lagi 1-2 minggu setelah tindakan* DIAGNOSIS DAN PENGELOLAAN LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK 3375 ‘abel 12, Rekomendlasi Suplementasi Kortikosteroid Stres Medis atau operasi Dosis Kortikosteroid Minor 25 mg hidrokortisone atau 5 mg metilprednisolone intravena pad hari ‘Operasi hernia inguinalis prosedur Kolonoskopi Demam ringan -Mual muntah ringan sedang Gastroenteritis Sedang 50-75 mg hidrokortisone atau 10-15 mg metilprednisolone intravena pada hari Kolesistektomi prosedur,diturunkan secara cepat dalam 1 - 2 hari ke dosis awal atau Hemikolektomi Dosis steroid yang biasa digunakan ditambah + 25mg Hidrokortisone saat induksi Demam yang tinggi ++100mg hidrokortisone/hari Pneumonia Gastroenteritis berat rat 100-150 mg hidrokortison atau 20-30 mg metilprednisolon intravena pada hari Operasi kardio toraks mayor prosedur diturunkan dengan cepat dalam 1 - 2 hari ke dosis aval. Prasedur Whipple Reseksi hepar Pancreatitis, Kondisi krit '50 mg hidrokortison intravena setiap 6 jam dengan $0 ig fludrokortisone /har Syok septik selama 7 hari Hipotensi yang disebabkan oleh sepsis *Table is a replication of that published by Coursin and Wood'* with a minor adaptation for the critically ill based on the subsequent publication by Annane et al.* ‘abel 13. Rekomendasi Penilaian Awal dan Monitoring Sistemik Lupus Eritematosus Riwayat penyakit dan evaluas! sister organ Sakit sendi dan bengkak, fenomena raynoud Fotosensitif,ruam dan rembut rontok Sesak nafas, nyeri dada pleuritik Gejala umum (kelelahan, depresi, demam, berubahan berat badan) Pemeriksaan fisik Ruam (akut, subakut, kronis, nonspesifk,lainnya), alopesia, ulkus pada mulut atau nasal Lymphadenopathy, splenomegal,efusi pericardial atau pleural Pemeriksaan funduskopi, edema ‘Gambaran klinis lain seperti yang ditemukan pada riwayat penyakit dan gejala Pencitraan dan test laboraorium Heratologi* Kimmia darah* PI/PTT, sindrom antifosfolipid Analisa urin Serologi (ANA, ENA termasuk anti-dsONA,’komplemen ) Rontgen thorax EKG: Pemeriksaan lain yang didapat dari riwayat sakit dan gejala Indeks aktivtas penyakit (dari setiap kunjungan atau dar setiap perubahan terap) Efek samping terapi *Setiap 36- bulan bila stabil Setiap 36- bulan pada pasien dengan penyakit ginjal aki AANA, antinaklearantibodi; EKG, elektrokardiogram; ENA, extractable nuklear antigen; PT/PTT, protrombin time/partaltremboplastin time; SLCC, Systemic Lupus Intemational Collaborating Clinics, 3376 REFERENSI 1. 2 33 4. 15, 16 v. 18, 1, ‘Wallace DJ,Hahn BH, editors. Dubois lupus erythematosus Sth ed. Baltimore: William é Wilkins 1997 Lahita RG, ed, Systemic Lupus erythematosus, Sed. San Diego: Academic Press. 1998: Schur P, ed. The clinical management of systemic lupus erythematosus, 2nd ed, Philadelphia: Lippincott. 19%: Koopman W), Arthritis and Allied conditions, 13th ed, Baltimore: William & Wilkins. 1997 Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. London: Mosby. 1938 Klippel JH, ed. Primer on the rheumatic diseases, 12h ed Atlanta: Ardritis Foundation, 2001:328-334 ‘Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane Dj Rothfield NF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus, Arthritis Rheum 19823251271-7 Kelley WN, Harris ED, Ruddy 8, Sledge CB, editors. Textbook of rheumatology. Sth ed. Philadelphia: WB Saunders. 1977 Hochberg Mc. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (letter). Arthrtuis Rheum 1997401725, ‘American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on systemic lupus erythematosus guidelines. Arthritis Rheum 1999;82(0):1785-96 Jacobsen, Petersen j,UllmanS, JurkerP, Voss A, Rasmussen Metal Mortality and causes of death of 513 Danish patients with systemic lupus erythematosus, Scand J Rheumatol 1999;282):75-80. Paton NI, Cheong 1, Kong NC, Segasothy M. Mortality in Malaysians with systemic lupus erythematosus. Med J Malaysia, 199651(4):437-441 ‘Mok CC, Lee KW, Ho CT, Law CS, Wong RW. A prospective study of survival and prognostic indicators of systemic Tupus erythematosus in a southern Chinese population, Rheumatology (Oxford). 2000;394)399-406. Kasitanon N, Louthrenoo W, Sukitawut W, Vichainun R Causes of death and prognostic factors in Tha patients with systemic lupus erythematosus. Asian Pac} Allergy Immunol. 200220(2):85-91, ‘Blanco F}, Game Reino), dela Mata], Corrales A, Rodriguez- Valverde V, Rosas JC etal Survival analysis of 306 European Spanish patients with systemic lupus erythematosus. Lupus. 19987159168, ‘Abu-Shakra M, Urowitz MB, Gladman DD, Gough J. Mortality studies in systemic lupus erythematosus. Results from a single center. I. Causes of death. | Rheumatol. 1995,22(7): 1259-1264. ‘Abu Shakra M, Urowitz MB, Gladman DD, Gough J. ‘Mortality studies in systemic lupus erythematosus, Results from a single center. I, Predictor variables for mortality. J ‘Rheumatol 1995 22(7):1265-64 Urowitz MB, Bookman AM, Koehler BE, Gordon DA, ‘Smythe HA, Ogryzio MA. The bimodal morality pattern of systemic lupus erythematosus. Am J Med 1976;80:221-5 Feng PH, Tan TH. Tuberculosis in patients with systemic lupus erythematosus. nn Rheum Dis 1982;41(1)- 11-4 Shivam C, Malaviya AN. Infection-related morbidity in systemic lupus erythematosus: a clinico epidemiological Study from northern India, Rheumatol Int 1996,16():1-3 ‘Kumar A. Indian guidelines on the management of St Indian Rheamatol Assoc 2002;10:80-96 Kavanaugh A, Tomar Reveille}, Solomon DH, Homburger HAA. Guideline for clinical use ofthe antinuclear antibody test and test for specific autoantibody to nuclear antigen. Arch pathol lab med, 2000;12471-81 LUPUS ERITEMATOSUS DAN SINDROM ANTIBODI ANTIFOSFOLPID 22. Calvo-Alen, Bastian HM, Staaton KV, Burgard SL, Mikhail 15, Alarcon GS. Identification of patients subsets among hose presumptively diagnosed with refered, and/or followed Up for system opus exythemaionas aa large tray care cnte. Arthritis Rheum 195/381475-84 24, Guzman Carded ME, Arcana, eta. Measurement of dlacare avi inspec lapuseryiemaloous Prapecive Yalidation of 3 clinical indices, | Rheumatol 1992,102551- 538 25. Hoes JN, Jacobe JWG, Boers M, Bours D, ButtgeratF, Caeyers N. eal FULAR evidence bast recommendations fon the management of systemic glococoricold therapy in eumate diseases An Rim Dis 2007 66: 15601967 26, Butlgert Dasa JAP, Boers, Burmester G-R Citolo M, Jacobs tal Standardised nomenclature for glucocorticoid Gosages and glicocoricold treatment regimens curent aquestons and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 200251:718-22 27, Jacobs .WG, Bia JJ. Glucocorticoid therapy. Kelly's TToxtbook of Rheumatology Saunders Philadelphia; 2008 sea 28, Kirwan JR Systemic glucocorticoids in cheumatology. In racial Rheumatology. Third Eatin, Mosby Elsevier Lid 2004; 121-5 28, Nieman LK, Kovacs W, Pharmacologic use of gicocorticod UpToDate 2010 430. Seinberg AD, Steinberg SC Long term preservation of renal function inpatients with lupus nephvits ceiving treatment that includes cyclophosphamide versus those treated with prednisone only. Aheis Rheum T991,38945-50 si, Gourley Mi, Atstin HA I, Scott, Yarboro CH, Vaughan [EM Mai, tal Methyprednisolone and cyclophosphamide, alone ort combination, inpatients with lupus nephritis: a randomized controlled tra, Ar Intern Med 1996125549. >. 432 Wallace, Hahn BH Kipp JH. Lupus nephritis In: Wallace Dy,hahn BH Eaters. Dabo’ lupus erythematosus, 5 ed. Piladelphia: Willams e Wilkins, 1997108105, 58, Boumpas DI, Fessler 8), Austin HA TI Balow JE, Klippel JHU Lekshin MD, Systemic lapus erythematous: emerging Concepts, Part 2. Dermatologic and joint disease, the Sntiphospholipid antibody syndrome, pregnancy and fmoral therapy mardi and morality, and pathogenesis ‘Ann tern Med 1995 12040.83. 4 Hahn BH, Kantor 05, Osterland CK. Azathiprine plus prednisone versus prednisone alone in the treatment of Fixtemic lupus erythematosus: a report of prospective, ‘trolled Wal in 34 patents, Ann litem Med 197565597- a, 38, NaliS, Tzabakakis M, BersinsG, Boumpos DT. What's new {n clinical tals in lupus Int} Clin Rheum. 20084(8)473- 2 36, Van Vollenhoven RF, Engleman EG, McGuire JL. Daktydroepiandrsterone in systemic lpus erytematoss Feauls ofa double blind, placebocontoled, randomized ‘nia al, Ais Reem 1995818263, 9. Rarpouras GA. Kitfidou RC. The mother in systemic pus teythematosus, In: Wallace DJ, Han BH Editors, Dubois {ups erythematosus, Philadelphia, Lippincott Wiliams and ‘Wilkins, 20075921038 8 Huong D Le T Wechsler, Vauthier Brouzes D Beals H, Tefebtre G, Piette JC. Pregnancy in past oF present lupus ‘ephtisatudy of 22 pregnancies roma single centre. Ann eum Dis 20016059608 Rolz IrastoraaG. Khamashta MA. Lupus and pregnancy: ten {Questions and some answers Lupus 206; 17; 16-00 40, Bersiag Gk loawutis|PA, Dlets) Bombardien§ Cervera, Dotti etal EULAR recommendation forthe management DIAGNOSIS DAN PENGELOLAAN LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK 41 4. 46, "7, #8. 50. 5. 55, 7 58 ‘of systemic lupus erythematosus SLE. Report ofa Task Force ‘ofthe European Standing Committe for Intemational Cina ‘Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2008;67:195-205 Ostensen, M, Khamashta, M, Lockshin, M, et al. Anti- indammatory and immunosuppressive drugs and reproduction. Arthritis Res Ther 2006; 8: 208-227. Dhar JP. Sokol RJ. Lupus and pregnancy: Complex yet ‘manageable. Clinical Medicine and Research 2006:(4)310- 32 Brucato, A, Frasi, M, Franceschini, Fetal Riskof congenital ‘complete heart block in newborns of mothers with anti-Ro/ ‘SSA antibodies detected by counter immuno electrophoresis 8 prospective study of 100 women. Arthritis Rheum 2001; ‘44 1832-1835, Petri M, Kim M, Kalunian Ktal, Combine oraleontraceptives in women with systemic lupus erythematosus. N Eng! J Med 2005; 358 2550-2558 ‘Tincani A. Nuzzo M, Lojacono A, Cattalini M, Mein A. et al Review: Contraception in adolescents with systemic lupus ‘erythematosus. Lupus 2007; 161600-605, Graves M, Antiphospholipid antibodies and thrombosis, Lancet 19995313843, “Harris N. Antiphospholipid antibodies In Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. London: Mosby 19946, 321-6 Klippel JH, Weyard CM, Wartman RL. Antiphospholipid syndrome. In: KlippelJH, ed, Primer Primer on the rheumatic dliseases. 12th ed. Atlanta: Arthritis Foundation. 2001:423-6. ‘Sammaritano LR. Uptodate: Antiphospholipid antibodies. | Clin Rheum 19973:270-78, Devine, Bridgen LM The antiphospholipid syndrome: When does the presence of antiphospholipid antibody required therapy. Postgrad Med 1996:99:105-122 Asherson RA, Cervera R. Anticardiolipin antibodies, , chronic biologic false positive for test for syphilis and other Antiphospholipid antibody. In: Wallace DJ, Hahn BH, Quismorio FP, Klinenberg JB, editors: Duboi’s Lupus Erythematosus Systemic, 2nd ed. Philadelphia Lea % ebiger 1998.23.53, Miyakis §, Lockshin MD, Atsumi T, etal. International consensus statement on. an update ofthe clasification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006: 295-306. Carvera R. Khamashta MA, Font J, etal. Morbidity and ‘mortality in systemic lupus erythematosus during a-10 year period: a comparison of early and late manifestations in a Cohort of 1000 patients. Medicine 2003:82:299.308. Huizinga TW), Diamond B. Lupus and the central nervous system, Lupus 20081776379 Hanly JG. Neuropsychiatric lupus. Rheum Dis Clin N Am 2005/31:273-297 Hanly JG, Neuropsychiatric lupus, Curr Rheumatol Rep 2001;3:205-212 ‘ACR ad hoc committee on neuropsychiatric lupus nomenclature. The american college of rheumatology ‘nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis & Rheumatism 19992:599-608 ‘Weening J], D>Agati VD, Schwartz MM, Seshan SV, Alpers CE, Appel GB, etal. The classification of glomerulonephritis insystemiclupuserythematosus revisited. J AmSoc Nephrol 200;15:281-50. Buyon JP. Systemic lupus erythematosus a clinical and laboratory features In: Klippel JH. Primer Primer on the sheumatic diseases. 13th ed. Atlanta: Arthritis Foundation, 200830818, Cervera R, Espinosa G, D/Cruz D. Systemic Lupus Erythematosus: pathogenesis, clinical manifestation and diagnosis. In Eular Compendizm on Rheumatic Diseases. BM{Publishing Group and European League Against 6. 3377 ‘Rheumatism 1st: 2008 257-68 Dooley MA. Clinical and Iaboratory features of lupus nephritis, Wallace Dj, Hahn BH, editors. Dubois lupus erythematosus. 7h ed Lippincott Wiliam &e Wilkins 2007; m3 Tassulas 10, Boumpas DT Clinical Features and Treatment of Systemic Lupus Erythematosus. In Kelly's Textbook of Rheumatology the 209; 126-1300 Galore James. Halo. Kidney nvolvementin systemic Lupus Erythematosus. Systemic Lupus Erythematosus. A ‘companion o Rheumatology. Fist Ed. 2007; 346-350 Houssiau FA. Cyclophosphamide in upus nephritis. Lupus 200515:48 ‘Waldman M, Appel GB. Update on the treatment of lupus nephritis. Kidney Intemational 2005; 70:1603-1312 British Society of Rheumatology (BSR). Vaccination in the ienmunocompromised person’ guidelines forthe patient taking immunosuppressants, steroids and the new Biologic therapies. BSR; 2002, inst, sheumatology.orgk/ {guidelines clinical guidelines Milt A, Deeaux O, Prat A, Gresbos B, Jogo P. Systemic Iupus erythematosus and vaccination. European Journal of Infernal medicine 2009:20.236-241 Rosandich PA., Kelley JT, Conna DL. Perioperative management of patients with sheumatoid arthritis in the ta of biologic response modifiers. Cure Opin Rheumatol 16192-198 Kuwajerwala NK, Reddy RC. Kanthimathinathan V5, Siddiqui RA. Peioperaive Medication Management. Mtp// medicine medscape com/aticle/2S4801-overview access at ‘November, 25th 2010 Kelly Zarnke, Canadian Journal of General Internal Medicine 2007218):36:8 CCoursin DB, Wood KE: Corticosteroid supplementation for adrenal insufficiency. JAMA 2002, 287:26-240 ‘AnnaneD, SebileV; Charpentier, eal: Elfectof treatment with low doses of hyclrocortisone and fudrocortisone tn mortality in patients with septic shock JAMA 2002, 2383862-371 Kelley JT, Conn DI. Perioperative management of the ‘heumatc disease patient. Arthritis Foundation Ball eum Dis 202,51.