Anda di halaman 1dari 10

5th National Meeting ISAPM

Indonesian Society of Anesthesiology for Pain Management


Sekretariat : SMF/Department of Anesthesiology and Reamination Fakultas Kedokteran UNAIR – RSUD Dr Soetomo
Gedung Pusat Diagnostik Terpadu (GPDT) Lt.5, RSUD Dr. Soetomo
Jl. Mayjend. Prof. dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabaya
Telp. +62-31-5501500, +62-31-5501957, Fax +62-31-5034726 Email : isapm2017@gmail.com

PROPOSAL KEGIATAN

5th National Meeting


Indonesian Society of Anesthesiology for Pain Management
LESS PAIN, BETTER QUALITY OF LIFE

I. Latar Belakang

Nyeri merupakan penderitaan bagi pasien, baik nyeri akut , nyeri kronis maupun nyeri kanker.
Sebagai seorang dokter, kita harus bisa menangani nyeri ini, karena bebas nyeri merupakan hak asasi
setiap manusia. Nyeri juga merupakan tanda vital selain nafas, nadi, tekanan darah dan suhu, sehingga
penanganan nyeri sangat penting. Nyeri adalah fenomena klinis yang kompleks, dan nyeri merupakan
suatu gejala jika berlangsung akut, tetapi merupakan penyakit bila berlangsung kronis. Kenyataan nya
sering kali kurang mendapat perhatian dan terapi terhadapnya juga kurang (undertreated). Klinisi sering
meremehkan nyeri dan memandangnya hanya sebagai gejala saja, tidak memperhatikan bagaimana
nyeri terutama yang berlangsung kronis dapat mempengaruhi kualitas hidup pasien Dengan penanganan
nyeri yang lebih baik, diharapkan masyarakat terbebas dari penderitaan, yang akhirnya dapat
meningkatkan kualitas hidup pasien.

Ada banyak informasi yang perlu kita ketahui dan ada lebih banyak informasi yang perlu kita
dengar baik dari luar maupun dari teman sejawat sekalian yang berkecimpung dalam bidang penanganan
nyeri. Kemajuan-kemajuan medik di bidang anestesia dan anestesiologi telah memungkinkan kemajuan
teknologi pembedahan yang luar biasa pesatnya dalam abad ke-21. Disisi lain, perkembangan analgesia,
terutama post-operatif belum sepenuhnya terstruktur dan sistematik seperti halnya anesthesia.
Pengelolaan yang tidak adekuat terhadap nyeri berakibat penderitaan pasien dan kehilangan
produktivitas kerja yang luar biasa besarnya. Sebaliknya terapi berlebihan menyebabkan penyulit depresi
fungsi vital, peningkatan morbiditas dan mortalitas disamping memberi beban financial yang besar bagi
penderita.

Pada kesempatan kali ini kami mengundang dan memberi kesempatan kepada beberapa expert di
bidang nyeri baik dari luar maupun dalam negeri untuk sharing serta bertukar pengetahuan tentang nyeri,
yang merupakan aktifitas peningkatan jejaring kerja sama antar institusi pendidikan dan juga merupakan
updating pengetahuan para pengajar dalam dunia pendidikan. Ketersediaan ahli yang dimiliki, dihasilkan
dari rangkaian kegiatan yang juga telah menghasilkan kerja sama, dan dapat dimanfaatkan untuk
meningkatkan kapasitas dokter secara keseluruhan. Kami juga melaksanakan workshop dan presentasi
poster untuk melihat kemajuan penanganan nyeri di bidang Anestesiologi khususnya.

II. Tujuan kegiatan


1. Berbagi Pengalaman, meningkatkan atmosfir akademis dan meningkatkan penguasaan ilmu di
lingkungan civitas akademika mengenai penatalaksanaan nyeri.
2. Tercapainya peningkatan peran serta dan kerja sama dibidang pendidikan nasional dan internasional
terkait dengan penatalaksanaan nyeri.
5th National Meeting ISAPM
Indonesian Society of Anesthesiology for Pain Management
Sekretariat : SMF/Department of Anesthesiology and Reamination Fakultas Kedokteran UNAIR – RSUD Dr Soetomo
Gedung Pusat Diagnostik Terpadu (GPDT) Lt.5, RSUD Dr. Soetomo
Jl. Mayjend. Prof. dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabaya
Telp. +62-31-5501500, +62-31-5501957, Fax +62-31-5034726 Email : isapm2017@gmail.com

III. Nama Kegiatan


5th National Meeting Indonesian Society of Anesthesiology for Pain Management (ISAPM)
dengan tema “ Less Pain, Better Quality of Life ”
Kegiatan ini diimplementasikan dalam beberapa bentuk di bawah ini, yaitu :
1. Symposium
2. Workshop
3. Oral Presentation
4. Poster Presentation

IV. Tahapan dan Bentuk kegiatan


1. Symposium
Kegiatan symposium berlangsung selama 2 hari, yaitu:
Hari : Jumat - Sabtu
Tanggal : 4 – 5 Agustus 2017
Tempat : Hotel Bumi
Jl. Jend.Basuki Rahmat N0 106 – 128 Surabaya
Target peserta : 300 – 400 orang

2. Workshop
Terdapat 4 macam workshop yang diadakan, yaitu :
1. Workshop Basic Interventional Pain Management USG Guided
Hari : Rabu - Kamis
Tanggal : 2 – 3 Agustus 2017
Tempat : Ruang Airlangga Hotel Bumi Surabaya &
Skill Lab RS Dr.Soetomo
Target peserta : 30 orang

2. Workshop CPD Pain Management


Hari : Rabu - Kamis
Tanggal : 2 – 3 Agustus 2017
Tempat : Ruang Rajasa Hotel Bumi Surabaya
Target peserta : 50 orang

3. Workshop CPD Regional Anesthesia


Hari : Rabu - Kamis
Tanggal : 2 – 3 Agustus 2017
Tempat : Ruang Gajah Mada Hotel Bumi Surabaya
Target peserta : 50 orang

4. Workshop Essential Pain Management


Hari : Kamis
Tanggal : 3 Agustus 2017
Tempat : Ruang Wijaya Hotel Bumi Surabaya
Target peserta : 70 orang
5th National Meeting ISAPM
Indonesian Society of Anesthesiology for Pain Management
Sekretariat : SMF/Department of Anesthesiology and Reamination Fakultas Kedokteran UNAIR – RSUD Dr Soetomo
Gedung Pusat Diagnostik Terpadu (GPDT) Lt.5, RSUD Dr. Soetomo
Jl. Mayjend. Prof. dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabaya
Telp. +62-31-5501500, +62-31-5501957, Fax +62-31-5034726 Email : isapm2017@gmail.com

V. Sasaran dan Target


Sasaran kegiatan ini adalah :
1. Seluruh Staf dan resident Anestesiologi dan Reanimasi dari Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga, Surabaya
2. Seluruh staf dan resident Anestesiologi dan Reanimasi dari Fakultas Kedokteran Universitas se
Indonesia
3. Dokter spesialis anestesi seluruh indonesia
4. Dokter spesialis bidang lain
5. Dokter umum
6. Mahasiswa kedokteran

Target peserta simposium sebanyak 300 – 400 orang, yang terdiri atas mahasiswa kedokteran, dokter
umum, residen/PPDS terkait, dan dokter spesialis.

Target peserta workshop sebanyak 30 – 70 orang untuk setiap kelas.

VI. Kepanitiaan (Lampiran 1)

VII. Rencana Anggaran (Lampiran 2)

VIII. Susunan Acara (Lampiran 3)

IX. Penutup
Demikian proposal kegiatan ini kami ajukan, kami mohon kerja sama Saudara dalam rangka
mensukseskan kegiatan tersebut. Besar harapan kami bahwa acara tersebut dapat berhasil dalam
mencapai tujuannya. Atas kesempatan yang Saudara berikan, kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,

Mengetahui,
Kepala Departemen Anestesiologi dan Reanimasi Ketua Pelaksana
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga –
RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Dr. Hamzah, dr., Sp.An., KNA Herdy Sulistyono H.dr. Sp.An.KIC.KMN.FIPM


5th National Meeting ISAPM
Indonesian Society of Anesthesiology for Pain Management
Sekretariat : SMF/Department of Anesthesiology and Reamination Fakultas Kedokteran UNAIR – RSUD Dr Soetomo
Gedung Pusat Diagnostik Terpadu (GPDT) Lt.5, RSUD Dr. Soetomo
Jl. Mayjend. Prof. dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabaya
Telp. +62-31-5501500, +62-31-5501957, Fax +62-31-5034726 Email : isapm2017@gmail.com

LAMPIRAN 1
SUSUNAN KEPANITIAAN KEGIATAN

Pelindung : Prof. Dr. Soetojo, dr., SpU (K)


(Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga)
Dr. Hamzah, dr., SpAn.KNA
(Ketua Departemen Anestesiologi dan Reanimasi
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga)
Dr. Christrijogo Sumartono W., dr., SpAn., KAR
(Ketua PERDATIN cabang Jawa Timur)

Pembina : Prof. Dr. Eddy Rahardjo, dr. Sp.An., KIC., KAO


Prof.Dr. Nancy Margarita Rehatta,dr., Sp.An., KNA., KMN
Prof. Dr. Husni Tanra, dr., Sp.An., KMN

Ketua Pelaksana : Herdy Sulistyono H. dr. Sp.An.KIC. KMN. FIPM

Bendahara : Herdiani Sulistyo Putri, dr. Sp.An


Ridiyani, SE

Sekretaris dan Kesekretariatan


: Retti Kartika Bakti, dr., Sp.An
Laili Rahmawati, SH
Lindiana Rodiah, Amd.Kep
Khildan Miftahul Firdaus, dr
Mellisa Nathania Theda, dr

Sie Acara :
1. Soni Sunarso Sulistiawan., dr., Sp.An., FIPM
2. Agnes Hanna Liwe, dr., Sp.An
3. Anditya Wisnuwardana., dr
4. Pratama Ananda., dr
5. Rizal Constantio S., dr

Sie Ilmiah :
1. Dedi Susila, dr., Sp.An., KMN., FIPM
2. Dr. Andi Muh Takdir Musba, dr., Sp.An., KMN., FIPM
3. Yuniar Yogatrianasari., dr., SpAn
4. Rieza Furry Anissa Putri, dr
5. Rinanti Septihingtyas., dr
6. Laurensia Vidya Ayuningtyas., dr
7. M. Riski Alansah, dr
8. Erik Jaya Gunawan, dr
9. Kartika Misalina, dr
5th National Meeting ISAPM
Indonesian Society of Anesthesiology for Pain Management
Sekretariat : SMF/Department of Anesthesiology and Reamination Fakultas Kedokteran UNAIR – RSUD Dr Soetomo
Gedung Pusat Diagnostik Terpadu (GPDT) Lt.5, RSUD Dr. Soetomo
Jl. Mayjend. Prof. dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabaya
Telp. +62-31-5501500, +62-31-5501957, Fax +62-31-5034726 Email : isapm2017@gmail.com

Sie Perlengkapan dan Audiovisual :


1. Kun Arifi Abbas, dr., Sp.An
2. Prihatma Kriswidyatomo., dr., Sp.An
3. Ronald Jan Palenteng., dr
4. I Nyoman Yesua Dharma Surya Bratha, dr
5. Ridho Kusuma Wardi, dr
6. Yoppie Wiguna, dr
7. Jilientasia Godrace Lilihata., dr
8. Bimo Septo Rukmono, Amd
9. Dody Ari Sugianto

Sie PublikasI, Dokumentasi dan Press Conference :


1. Wahyu Mananda, dr., Sp.An
2. Emerald Muhammad., dr
3. Syahrul Mubarak Danar Sumantri., dr
4. Markus Gatot Surya Wijaya., dr
5. Mohammad Satriyo Wibowo, dr
6. Diah Wahyuningsih, dr
7. Samuel Hananiel Rory, dr
8. Windy Ari Wijaya, dr

Sie Transportasi dan Akomodasi :


1. Belindo Wirabuana, dr., Sp.An
2. Duddy Setia Nugraha., dr
3. Danu Prasetyo Irawan Winoto., dr
4. Moh Fatikh

Sie Konsumsi :
1. Anna Surgean Veterini, dr., SpAn.KIC
2. Asrie Pusparini, S.PSi

Sie Kemitraan :
1. Pesta M Parulian, dr., Sp.An
2. Anna Surgean Veterini, dr., Sp.An., KIC
3. Herdiani Sulistyo Putri, dr., Sp.An

PIC Bakti Sosial : Belindo Wirabuana, dr., Sp.An


5th National Meeting ISAPM
Indonesian Society of Anesthesiology for Pain Management
Sekretariat : SMF/Department of Anesthesiology and Reamination Fakultas Kedokteran UNAIR – RSUD Dr Soetomo
Gedung Pusat Diagnostik Terpadu (GPDT) Lt.5, RSUD Dr. Soetomo
Jl. Mayjend. Prof. dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabaya
Telp. +62-31-5501500, +62-31-5501957, Fax +62-31-5034726 Email : isapm2017@gmail.com

PIC WorkShop : Soni Sunarso S., dr., Sp.An., FIPM

PIC WS Interventional Pain Management:


1. Belindo Wirabuana, dr., Sp.An,
2. Laurensia Vidya Ayuningtyas., dr
3. M. Riski Alansah, dr

PIC WS CPD Pain Management :


1. Tim Makassar,
2. Agnes Hanna Liwe, dr., SpAn
3. Anditya Wisnuwardana., dr

PIC WS Regional Anestesi :


1. Tim Jakarta,
2. Pratama Ananda., dr

PIC WS Essential Pain Management :


1. Herdiani Sulistyo Putri, dr. Sp.An,
2. Erik Jaya Gunawan, dr
5th National Meeting ISAPM
Indonesian Society of Anesthesiology for Pain Management
Sekretariat : SMF/Department of Anesthesiology and Reamination Fakultas Kedokteran UNAIR – RSUD Dr Soetomo
Gedung Pusat Diagnostik Terpadu (GPDT) Lt.5, RSUD Dr. Soetomo
Jl. Mayjend. Prof. dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabaya
Telp. +62-31-5501500, +62-31-5501957, Fax +62-31-5034726 Email : isapm2017@gmail.com

LAMPIRAN 2
SUSUNAN ACARA
Symposium Hari 1: Jumat, 4 Agustus 2017
07.30-08.30 Registration
08.30-09.30 Opening Speech
Committee
Plenary 1. Access to Pain Care
Moderator : Kohar Hari Santosa - Surabaya
How to change the world : approach to make pain management part of health system
09.30 – 09.50
( Kemenkes – Jakarta )
Do We Need a Pain clinic in a Hospital : why and how?
09.50 – 10.10
( Direktur RSDS – Surabaya )
Working with government to integrate pain management with healthcare ( BPJS/JKN)
10.10 – 10.30
( BPJS - Jakarta )
10.30 – 10.40 Coffee Break
Plenary 2 : Multidisplinary approach
Moderator : Herdy Sulistyono - Surabaya
Barriers to pain treatment access
10.40 – 11.00
( A. Husni Tanra - MakaSsar )
Patient safety in pain management
11.00 – 11.20
( Nancy M. Rehatta – Surabaya )
Sustainability of multidisiplinary pain center
11.20 – 11.40
( Ike Sri Redjeki - Bandung)
Friday Prayer
11.40 – 13.00
Lunch

Session 1. Impact of Pain Session 2. Perioperative pain


Moderator : Christrijogo - Surabaya Moderator : Herdiani Sulistyo Putri - Surabaya

Oesteo Arthritis Acute and chronic pain after surgery : Risk factor
13.00 – 13.20 ( Hory – Jakarta ) and preventive strategy
( Ramani Vijayan – Malaysia )
Polyarthritis – evaluation Controversies in preemtive analgesia
13.20 – 13.40
( Joewono - Surabaya) ( Muh. Ramli Ahmad - Makassar )
Pharmacotherapy of polyarthrytis Opioid as perioperative analgesia
13.40 – 14.00
( Tim Farmakologi klinis - Surabaya) ( A.M. Takdir Musba - Makasar )
14.00 – 14.15 Discussion
Session 3. Pain Management for Session 4. Basic of neuropathic Pain
General Physician Moderator: Dedi Susila - Surabaya
Moderator : Mirza K - Madiun
Role of general physician in headache Pathophysiology of neuropathic pain - what is new?
14.15 – 14.25 management ( Syafrudin Gaus – Makassar )
( Yuda - Surabaya )
Role of general physician in back pain Diabetic neuropathy evidence based management
14.25 – 14.55 management ( Sri Murtiwi - Surabaya)
( Soni Sunarso - Surabaya)
Role of general physician in shoulder Fibromyalgia - controversies of diagnosis and
14.55 – 15.15 pain management management
( Belindo W - Surabaya ) ( Putu - Bali )
15.15 – 15.30 Discussion
Session 5. Pain management for Session 6. Intervention in neuropathic pain
Obstetry and gynecologist Moderator: Rizal - Palembang
Moderator : Hari Anggoro D - Surabaya

What is new in labor anelgesia Interventional Pain Management for post herpetic
15.40 – 16.00 ( Panca - Jakarta ) neuralgia
( Mual - Medan )
Post parturition back pain Interventional Pain Management for trigeminal
16.00 – 16.20 ( Wita S - Surabaya ) neuralgia
( Andi - Bandung )
Intervention in chronic pelvic pain Interventional Pain Management for painfull diabetic
16.20 – 16.40 ( Mahmud - Yogyakarta ) neuropathy
( Anton - Jakarta )
16.40 – 17.00 Discussion
5th National Meeting ISAPM
Indonesian Society of Anesthesiology for Pain Management
Sekretariat : SMF/Department of Anesthesiology and Reamination Fakultas Kedokteran UNAIR – RSUD Dr Soetomo
Gedung Pusat Diagnostik Terpadu (GPDT) Lt.5, RSUD Dr. Soetomo
Jl. Mayjend. Prof. dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabaya
Telp. +62-31-5501500, +62-31-5501957, Fax +62-31-5034726 Email : isapm2017@gmail.com

Symposium Hari 2: Sabtu, 5 Agustus 2017

Plenary 3. Global year against pain after surgery


Moderator : Nancy M. Rehatta - Surabaya
What health-care Professionals should know about pain surgery
09.00 – 09.20
( Husni Tanra – Makassar )
Management of Postsurgical pain in adults
09.20 – 09.40
( Stephan A. Schug – Australia )
Evidence Based in Postoperative Pain Management
09.40 – 10.00
( Ramani Vijaya - Malaysia )
10.00 – 10.15 Coffee Break
Plenary 4. Pain management in Pediatric
Moderator : Arie Utariani - Surabaya
Medicolegal issues in interventional pain management
10.15 – 10.35
( Eddy Rahardjo - Surabaya )
Acute and Chronic pain in pediatric
10.35 – 10.55
( Elizeus Hanindito – Surabaya )
Regional anesthesia for pain management in pediatric patient
11.55 – 11.15
( Darto Satoto – Jakarta )
11.15 – 12.30 Lunch
Session 7. Pain and Palliative care Session 8. Modalities for pain relief
Moderator : Tinni T Maskoen - Bandung Moderator : Ristiawan Lesmono - Malang
Cancer pain syndrome Acupunture for pain management
12.45 – 13.05
( Herdy Sulistyono – Surabaya ) ( Koesnadi – Surabaya )
The concept of Total Pain Prolotherapy effect in pain management
13.05 – 13.25
( Ramani V – Malaysia ) ( Wayan Widana - Denpasar )
Palliative care beyond pain management PRP
13.25 – 13.45
( Agus Ali Fauzi – Surabaya ) ( Ketut Ngurah Gunapriya – Denpasar )
13.45 – 14.00 Discussion
Session 9. Pain and Rehabilitation Session 10. Cancer Pain
Moderator : Hari Bagianto - Malang Moderator: Heri Dwi - Surakarta
The role of cognitive behavior therapy in Intervention in head – neck cancer
14.00 – 14.20 pain management ( Yudi Gumara – Denpasar )
( Marlina - Surabaya )
Rehabilitation for Back Pain Intervention in Abdominal cancer
14.20 – 14.40
( Subagyo – Surabaya ) ( Dedi Susila - Surabaya)
Rehabilitation for Knee and Shoulder Intervention in upper/ lower extremities cancer
14.40 – 15.00 Pain ( Nur Surya Wirawan - Makassar )
( Lukitra - Surabaya )
15.00 – 15.15 Discussion
15.15 – 15.30 Coffee break
Session 11. Current Topics in Pain Session 12. Imaging in pain
Moderator : Alit - Bali Moderator: Alamsyah – Makassar
Epiduroscopy techniques Radiation safety - what should we know?
15.25 – 15.45
( Sugeng Wibisono - Jakarta ) ( Sugeng Supriyono - Surabaya )
Percutaneous Epidural Nucleoplasty Basic of MRI for pain physician
15.45 – 16.05
( Yosi Asmara – Jakarta) ( Sri Anggreani - Surabaya)
Pulsed radiofrequency : better than USG vs Fluoroscopy guided, which one to choose
conventional RF? and why
16.05 – 16.25
( Siska - Jakarta ) ( Irvan Kusuma - Jakarta )

16.25 – 16.40 Discussion

LAMPIRAN 3
5th National Meeting ISAPM
Indonesian Society of Anesthesiology for Pain Management
Sekretariat : SMF/Department of Anesthesiology and Reamination Fakultas Kedokteran UNAIR – RSUD Dr Soetomo
Gedung Pusat Diagnostik Terpadu (GPDT) Lt.5, RSUD Dr. Soetomo
Jl. Mayjend. Prof. dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabaya
Telp. +62-31-5501500, +62-31-5501957, Fax +62-31-5034726 Email : isapm2017@gmail.com

PROPOSAL KEMITRAAN
5th NATIONAL MEETING ISAPM

Ragam Kemitraan

1. Barang Cetakan
1.1 Poster cetak Rp. 30.000.000,-
1.2 X Banner Rp. 10.000.000,-
2. Website Rp. 25.000.000,-
3. Lunch symposium /hari Rp. 50.000.000,-
4. Perlengkapan Course
4.1 Tas Rp. 40.000.000,-
4.2 Name tag (USB Flashdisk) Rp. 25.000.000,-
5. Pameran Rp 25.000.000,-
6. Speaker dinner Rp. 100.000.000,-
7. Audio Visual Rp. 40.000.000,-
8 . Work Shop
1 hari Rp. 75.000.000,-
2 hari Rp. 100.000.000,-
9. Industrial paralel symposium/ halfday Rp. 50.000.000,-

Hormat kami,
Panitia Symposium dan Workshop 5th National Meeting ISAPM

Ketua Pelaksana,

Herdy Sulistyono H.dr.SpAn.KIC.KMN.FIPM


5th National Meeting ISAPM
Indonesian Society of Anesthesiology for Pain Management
Sekretariat : SMF/Department of Anesthesiology and Reamination Fakultas Kedokteran UNAIR – RSUD Dr Soetomo
Gedung Pusat Diagnostik Terpadu (GPDT) Lt.5, RSUD Dr. Soetomo
Jl. Mayjend. Prof. dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabaya
Telp. +62-31-5501500, +62-31-5501957, Fax +62-31-5034726 Email : isapm2017@gmail.com

LAMPIRAN 4

LEMBAR KESEPAKATAN KERJASAMA DAN PARTISIPASI DALAM RANGKA


5th NATIONAL MEETING
Indonesian Society of Anesthesiology for Pain Management
2 – 5 Agustus 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ………………………………………………………………………………………………..
PBF : ……………………………………………………………………..…………………………
Menyatakan bersedia berpartisipasi dalam “5th NATIONAL MEETING Indonesian Society of
Anesthesiology for Pain Management ” yang dilaksanakan pada hari, Rabu s.d Sabtu tanggal 2 – 5
Agustus 2017 bertempat di Hotel Bumi Surabaya, Jl. Jend. Basuki Rahmat No 106-128, Surabaya.
Dana sebesar : Rp. ….............................................……………………………………………
(..……........................................................................………………………………………………………..)
Bentuk Pembayaran :

1. Tunai, tanggal …………….....................................……..……………………………………………….

2. Transfer, paling lambat tanggal ………........................................……………………………………..


Ke rekening panitia:
BANK MANDIRI
a/n SYMPOSIUM ISAPM SURABAYA 2017 acc 142-00-1547835-6

Partisipasi lain berupa : ……………………………….................................................……………….

Wujud promosi : …………….......................................................................…………………

Demikian kesepakatan ini dibuat untuk ditaati bersama sehingga terjalin kerjasama yang baik antar
kedua belah pihak.

Hormat kami, Mengetahui,

…………………………………….. Herdy Sulistyono H.dr.SpAn.KIC.KMN.FIPM


…………………………..………… Ketua Pelaksana

Anda mungkin juga menyukai