Anda di halaman 1dari 2

BIODATA YUDISIUM & PELANTIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

dr. MUHAMMAD ZULBANI

NAMA PANGGILAN : ZULBANI

TEMPAT TANGGAL LAHIR : PEKALONGAN 26 PEBRUARI 1993

AGAMA : ISLAM

STATUS MARITAL : BELUM MENIKAH

NAMA SUAMI / ISTRI :-

ALAMAT RUMAH : DUKUH JAMBEWANGEN NO. 317, DESA


KWAYANGAN, KECAMATAN KEDUNGWUNI, KABUPATEN PEKALONGAN

TELEPON : 0896 8788 8089

ASAL SMA : SMA NEGERI 2 PEKALONGAN

NPM LAMA & BARU : 10700073 & 13710753

TANGGAL YUDISIUM : 17 JANUARI 2017

ASAL RUMAH SAKIT : RSUD BANGIL

EMAIL : ZULBANITASAAN@GMAIL.COM

NAMA AYAH : FATHONI

NAMA IBU : MUNASIFAH

NB: Mohon Biodata Ditulis JELAS dengan Huruf Kapital (kecuali Email dan
Gelar Pada Nama).
untuk di album foto

media sosial : line @mzulbani

semboyan hidup : “mulailah dari berdoa”

mohon lampirkan 1 atau 2 foto bersama orang tua atau orang tersayang.

Syarat Yudisium Dokter

1. Foto Resmi (Jas Putih) Hitam Putih ukuran 3x4 (4 lembar) di plastik Ctik dan di
jepret pada bagian pojok kanan form Biodata. Pada bagian belakang foto di tulis nama
Panggilan dan NPM Baru (Contoh: Zulbani – 13710790).
2. Foto kopi ijazah Sarjana Kedokteran Non legalisir (2 lembar).
3. Foto kopi Voucher Pembayaran Her Registrasi Bulan Agustus 2016 (1 lembar).
4. Foto kopi KTM terbaru (Profesi Dokter dengan NPM baru) yang masih aktif (1
lembar).
5. Membayar biaya penerbitan Ijazah dan Transkrip Profesi Dokter sebesar Rp 400.000
secara tunai kepada Mbak Retno / Mas Dhani di Sekretariat FK UWKS Lt.2 Gdg B
bersamaan dengan penyerahan berkas.
6. Membayar biaya Yudisium Gelombang IV 2016 Sebesar Rp 1.000.000 dibayarkan
kepada pak Sugeng di Sekretariat FK UWKS lt. 2 Gdg B bersamaan dengan
pengumpulan berkas pendaftaran.
7. Dikumpulkan secara kolektif ke email: zulbanitasaan@gmail.com Maksimal Selasa,
27 September 2016 pukul 22.00 WIB.
8. Pengumpulan hardcopy pendukung (No 1 sd 4) dan pembayaran (No. 5 & 6)
maksimal bisa dilakukan sd Senin, 3 Oktober 2016, dapat dilakukan secara kolektif
atau perseorangan.

untuk yang berwana hijau belum di rubah, masih data batch 3, masih di kalkulasi dr. kartika
mengingat jumlah kita lebih sedikit dari batch 3 kemungkinan biaya bisa lebih mahal.