STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Usia : 22 tahun

Alamat : Gumulung Lebak

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : PT. Vivo

Tanggal periksa: 13/05/2019

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama
nyeri perut sejak 3 hari SMRS
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Kamarang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 3 hari
yang lalu, nyeri dirasakan terus menerus hingga mengganggu aktivitas, nyeri dirasakan
seperti melilit hingga ke ulu hati , perut terasa kembung di isi makanan sedikit saja perut
terasa penuh. Awalnya pasien telah memakan makanan pedas dan asam. Keluhan disertai
mual (+), muntah sebanyak 3 kali, lemes (+). 2 minggu yang lalu pasien pernah di rawat di
RS Tiar dengan kluhan yang sama selama 2 hari.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat keluhan serupa (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal ada keluhan serupa pada Keluarga
Riwayat DM di keluarga (-)
 e. Riwayat Pribadi dan social
Merokok (-), Minum Alkohol (-)
Makan tidak teratur
3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
b. Tanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit, regular, isi kuat
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0C
c. Pemeriksaan Fisik

Mata : Konjungtiva anemis -/- hiperemis -/-, sklera ikterik -/-,

Telinga : Inspeksi : pengeluaran sekret -/-, edema -/-, eritema -/-,

Palpasi : Nyeri tekan mastoid -/-, nyeri tekan auricular
-/-
Leher : Pembesaran kgb -/- , nyeri tekan (-), jvp (-) meningkat
Dada : Thoraks :
Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : nyeri tekan (-),
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :

Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula

sinistra

Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula

sinistra

Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis

 dextra

Batas kiri jantung ICS 4, linea

midclavikularis sinistra

Auskultasi : BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : Dalam Batas Normal

Auskultasi : bising usus (+) normal, nyeri tekan (+)

epigastrium

Perkusi : timpani seluruh lapang abomen

Palpasi : Supel, nyeri tekan - , hepar dan lien tak

Teraba
Ekstremitas : Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-), turgor kulit tidak menurun.
Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-), turgor kulit tidak menurun.

4. Resume
Pasien perempuan 22 tahun datang ke Puskesmas Kamarang dengan keluhan nyeri perut
kanan atas sejak 3 hari yang lalu, nyeri dirasakan terus menerus hingga mengganggu aktivitas,
nyeri dirasakan seperti melilit hingga ke ulu hati , perut terasa kembung di isi makanan sedikit
saja perut terasa penuh. Awalnya pasien telah memakan makanan pedas dan asam. Keluhan
disertai mual (+), muntah sebanyak 3 kali, lemes (+). 2 minggu yang lalu pasien pernah di
rawat di RS Tiar dengan kluhan yang sama selama 2 hari.

5. Diagnosis Banding
Sindrom dyspepsia
 Gastritis
6. Diagnosis Kerja
Sindrom dispepsia
7. Penatalaksanaan
Ranitidine 2x1 tab
Domperidone 2x1 tab
8. Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad sanam : bonam
Ad fungsionam : bonam

ANALISIS KASUS
 PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Host

Usia usia rentan penyakit

Pasien mempunyai
kebiasaan telat makan,
Kebiasaan
makan pedas, asam Sindrom dispepsia

Pengetahuan pasien yang

kurang mengenai sindrom
dispepsia

Pasien tinggal di lingkungan padat

penduduk dan Sosial ekonomi rendah

Diagnosis Holistik
Aspek Personal :
Pasien datang dengan tujuan agar penyakitnya sembuh

Aspek klinis :
Sindrom dispepsia

Aspek risiko internal :

Kebiasaan telat makan
Kebiasaan makan pedas, asam

Aspek psikososial keluarga :

Pengetahuan pasien yang kurang mengenai sindrom dispepsia
Sosioekonomi rendah

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Keterangan

1 Aspek Pasien 3 hari  Nyeri perut  Pemberian obat:

personal berkurang, mual Ranitidine 2x1 tab
muntah berkurang Domperidone 2x1 tab
Sindrom  Evaluasi mengenai
Dispepsia keteraturan obat dan
gaya hidup
 Edukasi:
 Motivasi keluarga
tentang penyakitnya
 Tidak terlambat makan
 Mengurangi makan
pedas dan asam
2 Aspek Pasien 3 hari Nyeri perut berkurang
klinis berkurang dan tidak
ada komplikasi
lainnya

3 Aspek Pasien 3 hari Pasien tidak makan

risiko terlambat, mengurangi
internal makan pedas dan
asam

Usia rentan Pasien 3 hari Gizi pasien cukup Evaluasi: kebiasaan makan
penyakit dan gaya hidup

Riwayat Pasien 3 hari Mengurangi makanan Tidak terlalu sering

konsumsi pedas dan asam mengkonsumsis makanan
Makanan pedas dan asam serta
pedas, asam makanan berserat karena
dapat memperberat diare
Pengetahuan Pasien dan 3 hari Lebih mengetahui Edukasi:
pasien yang keluarga tentang pengetahuan
kurang sindrom dyspepsia Pengobatan sindrom
mengenai beserta komplikasinya dyspepsia harus dilakukan
diare secara terkontrol agar
mengetahui adanya
perbaikan gejala atau
untuk menghindari adanya
komplikasi lebih lanjut
 TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS

HOLISTIK DAN RENCANA SELANJUTNYA

Kedatangan Pada kedatangan pertama 16 Mei 2019 dilakuan evaluasi

pertama
 Pasien menerima obat yang telah diresepkan
 Dilakukan anamnesis mengenai penyakit pasien
kebisaan pasien serta kelurganya dan pemeriksaan yang
lebih mendetail
Dilakukan pula edukasi mengenai

 Penyakit sindrom dyspepsia ,tanda gejala penyakit

sindrom dyspepsia dan komplikasinya
 Edukasi: mengatur pola makan, rutin minum obat dan
jika ada tanda – tanda efek samping obat segera kontrol,
dan menjelaskan mengenai kegawatdaruratan sindrom
dyspepsia
Kedatangan Pada kedatangan Kedua 23 Mei 2019 dilakukan evaluasi
Kedua
 Dilakukan anamnesis serta pemeriksaan.
 Dilakukan pemeriksaan vital sign, pemeriksaan
abdomen
 Edukasi: mengatur pola makan, rutin minum obat dan
jika ada tanda – tanda efek samping obat segera
kontrol, dan menjelaskan mengenai kegawatdaruratan
sindrom dyspepsia
KESIMPULAN PENATALAKSAAN PASIEN DALAM PENDAMPINGAN

Diagnosis Holistik pda saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek personal:
Sehat dan dapat beraktivitas seperti biasa kembali

Aspek klinik:
Keluhan berkurang dan dapat mengatur pola makan

Aspek risiko internal:

Usia rentan teradap penyakit
Kebiasaan pasien mengkonsumsi makanan asam dan pedas
Kebiasaan makan telat

Aspek psikososial kelurga:

Pengetahuan keluarga mengenai sindrom dyspepsia
Sosiekonomi rendah

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:

Sikap keluarga yang mau mendukung kesembuhan dan berusaha menjaga
kesehatan orang tuanya

Faktor penghambat terselesaikan masalah kesehatannya pasien :

Sosiso ekonomi yang rendah
Pendidikan pasien yang rendah
Kebiasaan pola makan yang tidak baik

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya:

Edukasi tentang penyakit pasien,efek samping obat dan cara pencegahan
komplikasi terhadap penyakit pasien.
Edukasi untuk melakukan pemeriksaan ke dokter spesialis penyakit dalam bila
ada tanda bahaya komplikasi dan efek samping obat.