I.

IDENTIFIKASI
 Nama : An. H
 Usia : 16 bulan
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Nama Orangtua : Ny. D
 Alamat : Kamarang
 Tanggal Periksa : 20 Mei 2019
II. ANAMNESA
Anamnesis diperoleh dengan cara alloanamnesis terhadap ibu pasien.

A. Keluhan Utama

BAB cair sejak 2 hari yang lalu

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari yang lalu.
Mencret sebanyak kurang lebih 5 kali, buang air besar berwarna kuning, konsistensinya
cair lebih banyak, ampas (+) sedikit. Lendir (-), darah (-), berbau (-), seperti cucian beras
(-), menangis/tampak kesakitan saat BAB (-). Pasien terlihat haus, rewel (+), air mata (+/
+) menurun, buang air kecil warna kuning jernih jumlah banyak. Demam (-), batuk (-),
pilek (-) kejang (-). Pasien tetap mencret walaupun pemberian susu dihentikan. Pasien
tidak ganti susu atau mencoba makanan baru. Penurunan berat badan (-). Pasien sehari-
hari mengkonsumsi ASI dan nasi tim sayur, tidak menggunakan susu formula.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat sakit diare : disangkal
 Riwayat makan sembarangan : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat ganti susu : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat sakit diare : disangkal
 Riwayat alergi makanan : disangkal
  Riwayat lingkungan sekitar terkena diare : disangkal

E. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal

Pemeriksaan di : Bidan
Keluhan selama kehamilan : tidak ada
Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet penambah darah.
F. Riwayat Kelahiran :
Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 3200 gram dan panjang 47 cm, lahir
spontan, langsung menangis kuat segera setelah lahir, usia kehamilan 37 minggu.
G. Riwayat Postnatal
Rutin ke posyandu setiap bulan untuk menimbang badan dan mendapat imunisasi.
H. Riwayat Imunisasi
Hb 0 : 0 bulan
BCG, Polio 1 : 1 bulan
DPT/Hb 1, Polio 2 : 2 bulan
DPT/Hb 2, Polio 3 : 3 bulan
DPT/Hb 3, Polio 4 : 4 bulan
Campak : 9 bulan
Kesimpulan : imunisasi lengkap sesuai usia menurut Depkes.
J. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
1 bulan : tersenyum
2 bulan : mengangkat kepala
3 bulan : tengkurap sendiri
4 bulan : meraih benda, berteriak
6 bulan : duduk bersandar, mengambil mainan, mengoceh
9 bulan : merangkak, bicara penggal kata
12 bulan : belajar berdiri
16 bulan : belajar berjalan
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.
K. Riwayat Makan Minum Anak
1. ASI diberikan sejak lahir, sampai sekarang, diberikan tiap kali menangis, lama
menyusui 10-15 menit, bergantian payudara kanan dan kiri, sesudah disusui anak
tidak menangis.
2. Buah dan sayur : pisang sejak umur 6 bulan, sayur bayam, wortel, lauk ati ayam,
tahu, tempe, telur, daging, udang sejak usia 9 bulan.
3. Makanan padat dan bubur :
a. Bubur susu : sejak usia 6 bulan
b. Nasi tim : sejak usia 9 bulan
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kompos mentis
Status gizi : kesan obesitas
B. Tanda vital
BB : 8,9 kg
TB : 93 cm
Nadi : 118 x/menit, reguler, isi tegangan cukup, simetris
RR : 32x/menit
Suhu : 36,4º C (per aksiler)
C. Kulit
Warna sawo matang, ikterik (-), ujud kelainan kulit (-)
D. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut hitam sukar dicabut
E. Mata
Konjungtiva pucat (-/-), palpebra oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(2mm/2mm), reflek cahaya (+/+), air mata (+/+)
F. Hidung
Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
G. Mulut
Bibir sianosis (-), mukosa basah (+)
H. Telinga
Normotia, sekret (-), tragus pain (-), mastoid pain (-). Benjolan di belakang telinga
kanan (+), nyeri (+)
I. Tenggorok
Uvula di tengah, tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
J. Leher
Trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar, JVP tidak meningkat
K. Thorax
Bentuk : normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan kiri
Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paru
Batas paru-hepar : SIC V kanan
Batas paru-lambung : SIC VI kiri
Redup relatif : SIC V kanan
Redup absolut : SIC VI kanan (hepar)
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Kiri atas : SIC II LPSS
Kiri bawah : SIC IV LMCS
Kanan atas : SIC II LPSD
Kanan bawah : SIC IV LPSD
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas nomal, regular,
bising (-)
L. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, spasme (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, massa abdomen (-),
turgor kulit kembali cepat.
M. Ekstremitas
Akral dingin - - oedema - -
- - - -
Capillary Refill Time = 2 detik, Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat
N. Perhitungan Status Gizi
Status gizi secara antropometris : gizi baik.
V. RESUME
Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari yang lalu.
Mencret sebanyak kurang lebih 5 kali, buang air besar berwarna kuning, konsistensinya
cair lebih banyak, ampas (+) sedikit. Lendir (-), darah (-), berbau (-), seperti cucian beras
(-), menangis/tampak kesakitan saat BAB (-). Pasien terlihat haus, rewel (+), air mata (+/
+) menurun, buang air kecil warna kuning jernih jumlah banyak. Demam (-), batuk (-),
pilek (-) kejang (-). Pasien tetap mencret walaupun pemberian susu dihentikan. Pasien
tidak ganti susu atau mencoba makanan baru. Penurunan berat badan (-). Pasien sehari-
hari mengkonsumsi ASI dan nasi tim sayur, tidak menggunakan susu formula.
Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai umur. Riwayat perkembangan dan
pertumbuhan baik. Riwayat pemeliharaan prenatal baik. Riwayat kelahiran, lahir spontan
dengan usia kehamilan 37 minggu, pemeliharaan postnatal baik.
Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum rewel, tampak kehausan, dan
gizi kesan baik. Tanda vital Nadi: 11x/menit, RR: 32x/menit, Suhu = 36,7 oC,
pemeriksaan neurologi dalam batas normal. Status gizi secara antropometris (WHO,
2005) : gizi baik.
VII. DIAGNOSIS BANDING
1. Diare Akut dengan dehidrasi sedang e/c virus
2. Diare Akut dengan dehidrasi sedang e/c bakteri
3. Diare Akut dengan dehidrasi sedang e/c keracunan makanan
VIII. DIAGNOSIS KERJA
1. Diare Akut dengan dehidrasi sedang e/c virus
IX. PENATALAKSANAAN
Terapi
ASI/ASB on demand
Zinc 1x10 mg p.o
Oralit 10cc/kgBB = 90 cc tiap mencret
Edukasi
 Motivasi keluarga tentang penyakitnya
 Cara pemberian oralit, banyak minum
 Cuci tangan setelah membersihkan kotoran anak
 Anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering,
X. PROGNOSIS
Ad vitam : baik
Ad sanam : baik
Ad fungsionam : baik
 ANALISIS KASUS
PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Host

Usia usia rentan penyakit

Pasien mempunyai
kebiasaan tidak
Kebiasaan mencuci tangan saat
akan makan, makan
sembarangan
Diare akut
dengan dehidrasi
Pengetahuan pasien yang
sedang ec virus
kurang mengenai Diare
akut

Pasien tinggal di lingkungan padat

penduduk dan Sosial ekonomi rendah

Diagnosis Holistik
Aspek Personal :
Pasien datang dengan tujuan agar penyakitnya sembuh

Aspek klinis :
Diare akut dengan dehidrasi sedang ec virus

Aspek risiko internal :

Kebiasaan tidak mencuci tangan
Kebiasaan makan sembarangan
Aspek psikososial keluarga :
Pengetahuan pasien yang kurang mengenai Diare akut dengan dehidrasi sedang ec virus
Sosioekonomi rendah

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Keterangan
1 Aspek Pasien 10 hari  BAB tidak cair,  Pemberian obat:
personal pasien tidak sampai  Zink 1x10 mg
Diare akut dehidrasi  Oralit
dengan
dehidrasi  Mengerti tentang  Evaluasi mengenai
sedang ec penanganan jika keteraturan obat dan
virus
pasien sudah BAB gaya hidup
cair  Edukasi:
 Motivasi keluarga
tentang penyakitnya
 Cara pemberian oralit,
banyak minum
 Cuci tangan setelah
membersihkan kotoran
anak
 Anak tidak boleh
dipuasakan, makanan
diberikan sedikit-sedikit
tapi sering
 Bila keluhan bertambah
berat rujuk RS

2 Aspek Pasien 10 hari BAB cair berkurang

klinis dan tidak ada
komplikasi lainnya
3 Aspek
risiko
internal

Usia rentan Pasien 10 hari Gizi pasien cukup Evaluasi: kebiasaan makan
penyakit dan gaya hidup

Riwayat Pasien 10 hari Mengurangi makanan Tidak terlalu sering

konsumsi pedas dan asam mengkonsumsis makanan
Makanan pedas dan asam serta
pedas, asam makanan berserat karena
dapat memperberat diare
Pengetahuan Pasien dan 10 hari Lebih mengetahui Edukasi:
pasien yang keluarga tentang pengetahuan Pengobatan diare harus
kurang diare beserta dilakukan secara
mengenai komplikasinya terkontrol agar mengetahui
diare adanya perbaikan gejala
atau untuk menghindari
adanya komplikasi lebih
lanjut
 TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI
Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS
HOLISTIK DAN RENCANA SELANJUTNYA
Kedatangan Pada kedatangan pertama 16 Mei 2019 dilakuan evaluasi
pertama  Pasien menerima obat yang telah diresepkan
 Dilakukan anamnesis mengenai penyakit pasien
kebisaan pasien serta kelurganya dan pemeriksaan yang
lebih mendetail
Dilakukan pula edukasi mengenai
 Penyakit diare,tanda gejala penyakit diare dan
komplikasinya
 Edukasi: mengatur pola makan, rutin minum obat dan
jika ada tanda – tanda efek samping obat segera kontrol,
dan menjelaskan mengenai kegawatdaruratan
hipertensi
Kedatangan Pada kedatangan Kedua 23 Mei 2019 dilakukan evaluasi
Kedua  Dilakukan anamnesis serta pemeriksaan.
 Dilakukan pemeriksaan tekanan darah 130/80 mmHG
 Edukasi: mengatur pola makan, rutin minum obat dan
jika ada tanda – tanda efek samping obat segera
kontrol, dan menjelaskan mengenai kegawatdaruratan
hipertensi
 KESIMPULAN PENATALAKSAAN PASIEN DALAM PENDAMPINGAN
Diagnosis Holistik pda saat berakhirnya pembinaan pertama
Aspek personal:
Sehat dan dapat beraktivitas seperti biasa kembali

Aspek klinik:
Keluhan berkurang dan dapat mengatur pola diet

Aspek risiko internal:

Usia rentan teradap penyakit
Kebiasaan pasien mengkonsumsi makanan asin

Aspek psikososial kelurga:

Pengetahuan keluarga mengenai hipertensi
Sosiekonomi rendah
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:
Sikap keluarga yang mau mendukung kesembuhan dan berusaha menjaga
kesehatan orang tuanya
Faktor penghambat terselesaikan masalah kesehatannya pasien :
Sosiso ekonomi yang rendah
Pendidikan pasien yang rendah
Kebiasaan pola makan yang tidak baik
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya:
Edukasi tentang penyakit pasien,efek samping obat dan cara pencegahan
komplikasi terhadap penyakit pasien.
Edukasi untuk melakukan pemeriksaan ke dokter spesialis penyakit dalam bila
ada tanda bahaya komplikasi dan efek samping obat.

Lampiran