Model : N-2

Model : N-2
KANTOR DESA/ KELURAHAN : ………………………………………
KANTOR DESA/ KELURAHAN : JATINEGARA
KECAMATAN : ………………………………………
KECAMATAN : JATINEGARA
KABUPATEN/ KOTA : ………………………………………
KABUPATEN/ KOTA : TEGAL
SURAT KETERANGAN ASAL - USUL
SURAT KETERANGAN ASAL - USUL
Nomor : …………………………….
Nomor : 474.2/
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………….
I. 1. Nama lengkap dan alias : Devtiani Aulia
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………..
2. Tempat tanggal lahir : Tegal, 20 –12 - 1992
3. Warga negara : ……………………………………………………………..
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : ……………………………………………………………..
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………..
5. Pekerjaan : Karyawan Honorer
6. Tempat tinggal : ……………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : Desa Jatinegara RT.03 RW.02 Kec. Jatinegara Kab. Tegal
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………….
II. 1. Nama lengkap dan alias : Waid
2. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………….
2. Tempat tanggal lahir : Tegal , 12 – 05 - 1944
3. Warga negara : …………………………………………………………….
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : …………………………………………………………….
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : …………………………………………………………….
5. Pekerjaan : Pedagang
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………….
6. Tempat tinggal : Desa Jatinegara RT,03 RW.02 Kec. Jatinegara Kab. Tegal
dengan seorang wanita :
dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………….
1. Nama lengkap dan alias : Rohani ( Almarhumah )
2. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………….
2. Tempat tanggal lahir : Tegal,
3. Warga negara : …………………………………………………………….
3. Warga negara :
4. Agama : …………………………………………………………….
4. Agama :
5. Pekerjaan : …………………………………………………………….
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………….
6. Tempat tinggal : Desa Jatinegara RT.03 RW.02 Kec. Jatinegara Kab. Tegal

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
digunakan seperlunya.
………………… , …………………………………
Jatinegara , 10 Januari 2017
Kepala Desa/Kelurahan .........................................
Kepala Desa JATINEGARA

………………………………………………
IBNUL AZIS, S.Ag
* ) nama lengkap